Болкоуспокояващи при рак

Фиброма

За онкологията често се предписват болкоуспокояващи, което частично помага на пациента да се справи с тревожния симптом. Подготовката на такова действие е особено важна за пациенти с рак с болка в последните етапи. При рак на етап 4 обикновено се предписват мощни наркотични болкоуспокояващи. По-добре е лекар да избере лекарство за човек, като вземе предвид локализацията на раковите тумори и тяхната тежест. В началния етап на онкологията синдромът на болката може да се преодолее с помощта на хапчета; при напреднало заболяване се изискват инжекции за облекчаване на болката.

В какви случаи се изискват?

Облекчаването на болката в онкологията се избира индивидуално за всеки пациент с рак. Схемата на лечение зависи от тежестта на заболяването, локализацията на рака и неговия размер. Пациентът може да приема хапчета с аналгетични ефекти в ранните стадии на рак и се предписват наркотични лекарства, ако курсът е напреднал. Показано е да се вземат лекарства за болка в такива случаи:

  • разпространение на раков тумор, който уврежда тъканите и други структури на вътрешните органи;
  • възпалителна реакция, която причинява мускулен спазъм;
  • период след операция;
  • вторични заболявания като артрит, неврит и невралгични разстройства.

Последните научни изследвания показват, че се препоръчва прием на ензими за облекчаване на болката и премахване на други неприятни симптоми, които се появяват след химиотерапия.

Различните пациенти имат различни болкоуспокояващи при лечението на онкологията, което зависи от вида на синдрома на болката и нейната интензивност. Обикновено болката от рак се класифицира в типовете, посочени в таблицата:

ИзгледХарактеристика:
ВисцераленБолките нямат конкретно местоположение
Пациент с рак страда от постоянна болка
СоматичноБолковият синдром се появява, когато връзките, ставите, костите, сухожилията са повредени
Болките са с тъп характер, като постепенно се увеличават
Патологичен симптом се проявява при пациенти с напреднала онкология
НевропатичнаБолката е резултат от отклонения от нервната система
Болката често е мъчителна след операция или облъчване
ПсихогеннаБолката се появява при постоянна тревожност, стрес, свързан със заболяването
Болковият синдром не се лекува с лекарства за болка
Обратно към съдържанието

Сортове: Списък на популярните лекарства

Най-ефективното облекчаване на болката при рак се предписва от лекар, докато за всеки пациент се избира индивидуална схема. При онкологични заболявания в началните етапи могат да се използват ненаркотични болкоуспокояващи. Има такива видове облекчаване на болката в онкологията с различна локализация:

  • Анестетични пластири. Лекарството се инжектира през кожата, докато пластирът има 4 специални слоя - полиестерен филм със защита, контейнер с антиболков компонент, мембрана и адхезивен слой.
  • Спинална анестезия. В гръбначния канал се инжектира лекарство за болка в онкологията, в резултат на което временно се губят тактилна чувствителност и синдром на болката.
  • Епидурална анестезия. Лекарство за упойка се инжектира в областта между твърдата медула и стените на черепната кухина или гръбначния канал.
  • Невролиза, извършена през стомашно-чревния тракт посредством ендосонография. По време на манипулация болезненият нервен път се разрушава и за известно време болката спира.
  • Използването на анестетични лекарства в областта на миофасциалната задействаща точка. При такъв синдром на болка на фона на онкологията пациентът изпитва мускулни спазми и болезнени уплътнения. За да се премахнат неприятните симптоми, се правят инжекции в засегнатите области.
  • Вегетативна блокада. Нервът се блокира чрез инжектиране на аналгетик в прожекционната област на нерва, който има връзка с увредения вътрешен орган.
  • Неврохирургия. По време на операцията се изрязват нервните корени на пациента, през които преминават нервните влакна. След това сигналите за болка в онкологията престават да текат към мозъка..

При извършване на неврохирургична интервенция е важно да се вземе предвид, че двигателната способност може да бъде нарушена след процедурата..

Особености на анестезията на 4 етапа

Когато онкологията е в последния си етап, пациентът не може без мощни средства за облекчаване на болката. Силни болкоуспокояващи за рак могат да се получат в аптеката само с лекарско предписание, тъй като много от тях имат наркотично действие. Световната здравна организация предлага управление на болката по следния начин:

  • Оценка на прага на болката по 3-степенна скала, след което на онкоболния се предписват конвенционални аналгетици, стероиди или бисфосфонати.
  • Увеличаването на болката до умерена - не повече от 6 граници. Възможно е да се справите с такава болка на етап 4 на онкологията с помощта на слаби опиоиди, които включват "Кодеин" и "Трамадол".
  • Влошаване на състоянието на пациента и невъзможността да се издържи синдром на болка при рак. В този случай е трудно напълно да се елиминират симптомите, но е възможно частично облекчаване на състоянието с помощта на мощни опиоиди..

Списъкът на популярните лекарства, които помагат за справяне със силен болков синдром с напреднала онкология, е показан в таблицата:

Група наркотициИмена
НСПВС"Аспирин"
Ибупрофен
Диклофенак
Лекарства срещу гърчове"Габапентин"
"Топирамат"
"Ламотрижин"
"Прегабалин"
Стероидни лекарства"Преднизолон"
"Дексаметазон"
Селективни блокери на циклооксигеназа тип 2"Рофекоксиб"
"Целекоксиб"
Умерени болкоуспокояващи"Кодеин"
"Трамадол"
Inteban
Наркотични лекарства за силна болкаОксикодон
"Дионин"
"Трамал"
"Дихидрокодеин"
"Хидрокодон"
Обратно към съдържанието

Как да облекчим болката у дома?

Има много популярни рецепти, които помагат временно да облекчат пациента от синдрома на болката, който се появява по време на онкологията. Важно е да се разбере, че колкото по-тежък е стадият на рака, толкова по-малък е ефектът от процедурите за облекчаване на болката, извършвани у дома. За да се осигури нормално качество на живот, на пациента могат да бъдат предписани поддържащи аналгетични манипулации, които могат да се извършват у дома, но те не са основните методи за лечение на рак. За да се премахне болката, е възможно да се приема мумия в количество от 0,5 грама два пъти дневно на гладно, като се разрежда с малко вода. В началния ход на рака можете да използвате отвара от лайка като обезболяващо средство. По същия начин се използва лекарство от цветя на живовляк, като се използва ½ чаша 3 пъти на ден.

Полезно при лека болка, възникваща на фона на 1-2 стадии на онкологията, тинктура от алкохол от черна кокошка. По този начин е възможно да се спре не само синдромът на болката, но и да се премахнат мускулните спазми. Пациентите у дома имат право да използват валериана, по-точно корените на растението, като ги заливат с вряща вода и настояват цяла нощ, след което се приемат през устата три пъти на ден. Datura, пъстър бучиниш и пелин имат добри аналгетични свойства..

Болкоуспокояващи при рак

Болката постоянно присъства при пациенти с рак. Клиничната картина на болката в онкологията зависи от засегнатия орган, общото състояние на тялото, прага на чувствителност към болка. Лечението на физическа болка и психическо здраве изисква участието на екип от лекари - онколози, рентгенолози, хирурзи, фармакологи, психолози. Лекарите от болницата Юсупов в Москва работят високо професионално в онкологичната насока. Онколозите са разработили стъпка по стъпка схема за лечение на болка, която значително облекчава състоянието на пациента и го облекчава от мъчителни пристъпи на болка.

Облекчаване на болката при рак

Облекчаването на болката от рак е неразделна част от медицинските процедури. Болката е сигнал, че болестта прогресира. Казано медицински, болката е първият сигнал за търсене на помощ. Усещането за болка възниква, когато чувствителните нервни окончания, които са разпределени в тялото, са раздразнени. Рецепторите за болка са податливи на всякакъв стимул. Чувствителността на всеки пациент се определя индивидуално, така че описанието на болката е различно за всеки. В случай на туморен процес болката не се характеризира като временно явление, тя придобива постоянен, хроничен ход и е придружена от специфични нарушения.

Физическата болка може да бъде причинена от:

  • наличието на тумор;
  • усложнения на злокачествения процес;
  • последиците от анестезията след операция;
  • странични ефекти от химиотерапия, лъчелечение.

По вид онколозите споделят усещанията за болка:

  • физиологична болка - възниква в момента на възприемане от болковите рецептори. Характеризира се с кратък курс, е правопропорционален на силата на увреждащия фактор;
  • невропатична болка - възниква в резултат на увреждане на нервите;
  • психогенна болка - болезнените усещания се причиняват от най-мощния стрес на фона на силни преживявания.

Пациентите с рак са специфична група пациенти, които могат да развият няколко вида болка едновременно. Следователно употребата на лекарства за болка е важен фактор за осигуряване на грижи..

Оценка на състоянието на онкоболен

Изчерпателната оценка е важен аспект за успешното управление на болката. Онколозите го провеждат редовно, за да предписват адекватно лечение в бъдеще..

Характеристики за оценка на състоянието:

  • тежест;
  • продължителност;
  • интензивност;
  • локализация.

Обикновено пациентът определя естеството на болката независимо, въз основа на индивидуалната чувствителност и възприятие. Информацията за болките, които присъстват при пациенти с рак, позволява на лекаря да избере правилния метод за управление, да блокира болката, ако е възможно и да облекчи състоянието.

Облекчаване на болката при рак от степен 4

Етапите на онкологията показват колко дълбоко злокачественият тумор е нараснал в близките тъкани, дали е успял да образува метастази. Това е информативно за лекарите, тъй като им позволява да разработят ефективни тактики на лечение и да изградят прогноза. Най-опасна е 4-та степен на злокачествено новообразувание - метастатичен рак, при който се регистрира необратим неконтролиран процес на пролиферация на патологични клетки и увреждане на съседни органи, както и образуването на метастази - дъщерни огнища на тумора.

Лекарите контролират над 80% от болката при рак с евтини средства за облекчаване на болката в устата. Облекчаването на болката при рак на стадий 4 е задължително, тъй като болката е интензивна.

Леката болка реагира относително добре на аналгетици, както и на нестероидни противовъзпалителни лекарства. Невропатичната болка, която се появява при метастатичен рак, е трудна за премахване. Ситуацията се решава чрез използване на антиепилептични лекарства, трициклични антидепресанти.

Скала на интензивността на болката от 0 до 10: нула - без болка, десет - максимална точка на толерантност на болката.

В болница Юсупов онколозите са разработили поетапна схема за лечение на болка, в зависимост от тежестта. Това ви позволява значително да облекчите състоянието на пациента и да го облекчите от болезнени пристъпи на болка:

  • праг на болката по скала до три: облекчаването на болката при рак се извършва с лекарства от неопиоидната група: аналгетици, по-специално парацетамол, стероидни лекарства;
  • лека до умерена болка (по скала от 3-6): списъкът се състои от лекарства от групата на слабите опиоиди, като кодеин или трамадол;
  • нарастваща болка в скала по-голяма от 6: силни опиоиди - морфин, оксикодон, фентанил, метадон.

Разпространен е митът за предстоящата смърт на човек, диагностициран с четвърта степен на рак. Онколозите в болница Юсупов опровергават тези данни: добре подбраният режим на лечение може да удължи живота и значително да подобри качеството му до пет години. В клиниката действа активно отделение за палиативни грижи за пациенти с рак. Палиативните грижи са един от видовете медицински грижи, който е насочен към облекчаване на болката, подобряване качеството на живот на пациента и психологическа подкрепа. В болница Юсупов палиативните грижи се осигуряват от екип от специалисти, който включва: онколози, химиотерапевти, терапевти и специалисти за облекчаване на болката. Повечето от пациентите на болница Юсупов след курс на лечение с химиотерапия успешно се връщат към пълноценен живот. Пациентите възстановяват способността си активно да общуват с приятели и семейство.

Цели на палиативните грижи:

  • облекчаване на условия, изискващи спешна помощ;
  • намаляване на размера на злокачественото новообразувание и забавяне на растежа
  • премахване на болка и други симптоми, причинени от действието на химиотерапията;
  • психологическа подкрепа за пациента и неговите близки;
  • професионална грижа за пациента.

Всички видове палиативни грижи се предоставят в болница Юсупов.

Облекчаването на болката при рак (рак на стомаха, рак на гърдата, рак на червата) се извършва със следните лекарства:

  • нестероидни противовъзпалителни лекарства: болка в костите, инфилтрация на меките тъкани, хепатомегалия - аспирин, ибупрофен;
  • кортикостероидни лекарства: повишено вътречерепно налягане, заклещване на нервите;
  • антиконвулсанти: габапентин, топирамат, ламотрижин;
  • местните анестетици се използват за локални прояви, като язви на устната лигавица, причинени от химиотерапия или облъчване.

На фона на прогресирането на заболяването лекарствата срещу наркотични болки „отказват“ да помогнат ефективно. Настъпва момент, когато максималното увеличаване на дозата не премахва болката. Ситуацията е точката на преход към следващия етап на противоракова терапия, който е необходим за премахване на болката. При рак на 4-та степен обезболяващите се избират от онколога, като се ръководят от индивидуалното положение на пациента и медицинската история.

При силна болка се използват мощни опиати:

  • Морфин. Ефективно намалява болката. Премахва се не само физическата болка, но и от психогенен произход. Лекарството има седативни свойства. Показания: използва се за осигуряване на мощен хипнотичен ефект при разстройства на съня поради мъчителна болка при пациенти с рак;
  • Фентанил. Той принадлежи към групата на синтетичните опиати или наркотични аналгетици. Действа върху централната нервна система, блокира предаването на болкови импулси. Когато се използва фентанил под формата на таблетки под езика, ефектът се развива след 10-30 минути, а продължителността на аналгезията е до шест часа. Обикновено се препоръчва, когато Трамадол е неефективен;
  • Бупренорфинът е мощно средство за облекчаване на болката при рак, систематична и постоянна болка. По отношение на аналгетичната активност той превъзхожда морфина. С увеличаване на дозата аналгетичният ефект не се увеличава;
  • Метадон. Препоръчва се, когато болката не може да се контролира с други лекарства.

Адювантните лекарства могат да се предписват в комплекс, но те се комбинират от онколог. Изборът зависи не само от нуждите на пациента, но и от активността на активното вещество. Адювантите са широко понятие, тъй като групата включва лекарства, които усилват ефекта от управлението на болката. Това могат да бъдат антидепресанти или успокоителни, противовъзпалителни лекарства, както и лекарства, които намаляват или напълно премахват страничните ефекти на различни ненаркотични аналгетици и наркотични болкоуспокояващи..

Облекчаващите болката при рака се използват само под строгото наблюдение на лекар и се превръщат в единственото спасение за пациент, който не може да понася мъчителна болка. Само онколог може да предпише тези лекарства: дозировката и правилната комбинация от лекарства играят съществена роля при приемането.

Подобряването на лечението на напреднали ракови заболявания доведе до въвеждането на процедури, които могат значително да подобрят качеството на живот на пациентите. За съжаление, болката, усложняваща раковата патология, е трудна клинична задача. Неговото премахване не винаги се вписва в рамката на стандартната схема. Ето защо, ако терапията е неефективна, за да се постигне максимален ефект, лекарят решава да замести аналгетика.

Възможностите за лечение на рак непрекъснато се разширяват. Болница Юсупов използва уникални, модерни лекарства за лечение на пациенти с онкология.

Облекчаване на болката при рак: защо пациентите с рак не получават аналгетици

Споделя това:

Казвам се Олег Юриевич Серебрянски, от четвърта година ръководя частна московска клиника със собствена болница, където основната област на работа е палиативната медицина.

Пациентите са предимно хора, диагностицирани с рак на последния етап, които са изписани "под наблюдение" по местоживеене, тоест всъщност са спрели лечението.

Съвременната медицина има начини да удължи живота им и да подобри качеството му. Но основният проблем на значителна част от такива пациенти в Русия е затрудненият достъп до компетентно облекчаване на болката, като се вземат предвид нюансите на заболяването и начина на живот на определен пациент..

Трябва да знаете точно отговора на въпроса, който тревожи всички пациенти с рак от терминален стадий.

Можете да умрете от рак без болка. Страшно е, когато трябва да живееш с болка.

В резултат на развитието на рак възникват усложнения, които често водят до мигновена смърт на пациента. Например белодробна емболия. Има неудържимо стомашно-чревно кървене. Наблюдават се обширни удари на фона на мозъчни метастази.

Самата смърт не е толкова ужасна, макар че от нея се страхуват най-вече. Смъртта, самият процес на преход от едно състояние в друго, се случва насън и болката практически не се възприема. Както в театър след първата камбана: светлината постепенно притъмнява, шумът от гласове утихва. Така че хората си тръгват - всички чувства се притъпяват и излизат.

Но преди това повечето от палиативните пациенти преминават през период, когато органите и тъканите вече са унищожени от тумори толкова много, че нараняват, но не толкова, че тялото да се „изключи“. През този период хората се нуждаят от компетентно ефективно облекчаване на болката..

В последната статия говорих за аспектите на болката, върху които самият пациент може да повлияе..

Днес ще говорим за трудностите в самата медицинска система..

Лекарите се презастраховат.

Проведени са проучвания сред лекари от цялата страна за проблеми с облекчаването на болката. Според резултатите почти 40% от лекарите в първичната помощ просто се страхуват да предписват наркотични аналгетици, изисквани от палиативни пациенти. Те се страхуват от наказателно преследване по член 228 от Наказателния кодекс на Руската федерация за нарушаване на правилата за трафик на наркотици. За да направите това, достатъчно е неправилно да изготвите рецепта, да загубите ампула и т.н..

И въпреки че през 2018 г. в Руската федерация над 100 души са били преследвани по тази статия, а през юни 2019 г. - само 8, и въпреки че значителна част от такива дела са приключени - криминално досие, дори с оправдателна присъда, е петно ​​върху репутацията и стреса. Лекарите просто не искат да се забъркват.

За мнозина е по-лесно да пуснат пациента от болницата с нещо неефективно, отколкото да му предпишат наркотичен аналгетик.

Но е напълно възможно да се направи без наказателна отговорност и да не се откаже анестезия на пациенти с мощни лекарства.

Да, процедурата с болкоуспокояващи е сложна и бюрократична. Рецептите за лекарства изискват до половин дузина подписи. Рецептите са неудобни, не можете да правите грешки в тях. Аналгетиците се доставят от аптека под закрила.

Лекарствата се съхраняват под най-строг контрол, в отделни сейфове, в алармената стая, всички ампули са на брой. Самото приемане на такава ампула е поне 15 минути време и 6-8 години "заслужена почивка", ако се лъжете. Ако процедурата за циркулация на вещества, съдържащи наркотици, в медицинско заведение е нарушена, тогава не лекарят, а основната медицинска сестра и анестезиологичната служба ще бъдат изправени на съд първо..

Всички служители на нашата клиника разбират, че ако нещо се случи, ги грози наказание по член 228. Следователно сложните норми се спазват щателно. Отричането на лечение на пациент поради това не се случва на никого.

В много болници обаче палиативните пациенти не получават адекватно облекчаване на болката. Неспособността да се попълват правилно документи и да се преодолее бюрокрацията не е единственият и дори не най-големият проблем.

Половината лекари просто нямат познания за управление на болката.

Според същите анкети 27% от лекарите периодично се питат дали предписването на наркотични аналгетици е оправдано предвид текущото ниво на болка на пациента. Други 9% се страхуват от необратимите ефекти на наркотиците. И 16% не са сигурни в собствените си познания за лечението на синдрома на болката. Тоест 52% от лекарите - по принцип не знаят как и как да премахнат болката при палиативни пациенти. Не забравяйте за страховете на роднините: "Вие го поставихте на наркотици!".

Някои лекари се опитват да се справят с "леки" болкоуспокояващи, просто като увеличат дозата.

Те не искат да бъдат първите, които „качват“ пациент на наркотици. Следователно подходът на такива лекари е да "забавят" момента на преминаване към наркотични аналгетици. Те назначават

„Тежка артилерия“, вече когато пациентът е по-вероятно да умре не от рак, а от болков шок или след заплахи да се оплаче на главния лекар и Министерството на здравеопазването.

Специалистите без изключение не използват всички възможности за облекчаване на болката от наркотици. Те забравят за комбинации от лекарства, за спомагателни лекарства, за това колко опции и дози могат да бъдат използвани. Но на трите стъпала на „стълбата“ на облекчаването на болката на СЗО има много начини постепенно, плавно, без внезапни скокове от no-shpa към кетамин, за облекчаване на синдрома на болката на пациента. Но те или не са били научени на това, или нямат достатъчно време и внимание за всеки пациент, за да намерят правилната комбинация от лекарства..

Потенциалът на палиативната медицина често не се използва напълно. Болката може да се облекчи не само чрез инжекции. Например в нашата клиника редовно се извършват палиативни операции: те няма да облекчат човек от всички последствия от болестта, но могат например да премахнат метастази, които притискат нерв, и по този начин да премахнат болката. В много клиники в страната човек дори не знае за такива възможности. Въпреки че цените за такива операции не са космически, от 30-50 хиляди рубли.

Всичко, което е описано по-горе, е „аспектът“ на едно и също нещо: ниска квалификация на здравните работници.

Друг проблем е недостигът на наркотици.

Стотици хиляди безнадеждно болни пациенти, които вече не могат да помогнат на лекарствата по местоживеене, се изписват от болничния дом за амбулаторно лечение. Такъв пациент за облекчаване на болката може да получи рецепта за отнемане или за хапчета, или за пластир. Ампули за инжекции - твърде често попадат в незаконната търговия. И морфиновите таблетки или фентаниловият пластир не трябва да се използват по никакъв начин, освен според указанията..

Но да получите лекарство под задължителна медицинска застраховка или да го намерите в продажба не е лесна задача. И пластирите, и хапчетата почти винаги са с дефект. Тоест, в недостиг.

В Москва е създадена система за снабдяване с лекарства за палиативни пациенти, но има неуспехи в нейната работа. От 40-те аптеки, които съществуват и доставят лекарства на всички 180 лечебни заведения в столицата, останаха 4. Имаше 2 частни аптеки, но лицензите им бяха отнети, те бяха затворени.

В други региони проблемите с доставките се решават по различни начини, в повечето случаи - много по-лоши, отколкото в Москва. Пациентите от регионите разказват как са кандидатствали във всички инстанции, до гаранта на Конституцията. Но не всеки има необходимото количество воля. И най-важното е, че не всеки има време за това..

Всичко това е богата почва за истории, които са силно обсъждани от медиите и коментаторите в Интернет. Например от последното - арест на майка, донесла наркотик за сина си от чужбина. Законово това активно вещество не е разрешено в Руската федерация. Формално всички служители на реда са прави. Всъщност - държавата не осигурява достатъчно лекарства на пациентите.

Заслужава ли си да се декриминализират членовете на Наказателния кодекс на Руската федерация за лекари, както настояват активистите?

На фона на груби случаи, когато хората умират в агония, инициативите на публични личности „за премахване на наказателната отговорност за лекарите, разширяване на индикациите за употреба, предоставяне на лекарства“ - звучат логично и правилно.

Но реалността е в пъти по-сложна от просто "забрани всичко" или "позволи всичко".

Реалният риск например са атаките срещу лекари, които пътуват с лекарства, съдържащи аналгетици, в домовете на своите пациенти. Поради тази причина московската линейка не е лицензирана за наркотици вече 10 години. Линейка пристигна на повикване, там ги срещна компания наркомани, отнеха морфин в ампули и избутаха лекаря през вратата.

В същото време броят на служителите в „органите“, занимаващи се с наркотици, е намалял от 28 000 на 2000, включително служителите от централния офис. За 85 субекта на федерацията. FSKN беше премахнат преди 3 години, но спомените за контрол на наркотиците и хиляди наказателни дела всяка година са все още свежи за всички. Всички се страхуват от наказанието, но тези, които наказват, почти ги няма - и малко хора знаят за последния факт.

И махалото се завъртя в другата посока.

Преди няколко години началникът на отделението по травматология и ортопедия на голям медицински център подаде оставка от поста си. Оказа се, че сестра му и съпругът й, началник на реанимацията в същия медицински център, са организирали подземна лаборатория за наркотици у дома. При претърсване в апартамента са намерени над 10 000 ампули фентанил. Те не започнаха наказателно дело срещу травматолога, а „сладката двойка“ бяха осъдени съответно на 8 и 10 години.

Тези, които предлагат да се опрости достъпът до наркотични аналгетици, трябва да имат предвид любовта на руския народ към самолечението. Не забравяйте антибиотиците. Не е трудно да ги купите без рецепта, всяка втора майка лекува дете с антибиотици за ARVI по съвет на съсед. А броят на инфекциите, устойчиви на всички лекарства, нараства.

При болкоуспокояващи с такъв безплатен подход ще има последствия под формата на предозиране, злоупотреба. Всяка година 300-500 хиляди души умират от рак и колко от тях ще се присъединят към редиците на медицинските зависими? Дали това положение ще бъде по-добро от сега?

Без отговори на тези въпроси, без решения на тези проблеми, праведната кауза на активистите прилича на популизъм. Важно е вместо „както е най-добре“ да не се получи отново „както винаги“.

Сега се обмислят изменения на член 228, част 2, за да се направи първото нарушение по този член административно и да се образува наказателно дело само в случай на повторно нарушение. До приемането на тези изменения.

Как да действаме в ситуацията, която съществува сега?

Личният ми опит е, че всичко се свежда до знания, ниво на информираност от страна на пациентите и квалификация на лекарите..

Пациентът и семейството му трябва да знаят:

- Относно вашето право на облекчаване на болката. Това е гарантирано от закона. Понякога, за да получите рецепта, не е нужно да бягате в прокуратурата, а да покажете на лекарите, че сте наясно с правата си.

- Фактът, че болката може да бъде премахната не само с лекарства. Палиативната медицина е нещо повече от обезболяващи инжекции и язви под налягане. Говорих за това в предишна статия..

Лекарите трябва да подобрят и поддържат квалификацията.

В нашата практика в нашата клиника до последно държим пациентите на лекарствени комбинации, използваме спомагателни лекарства, правим палиативни операции, обръщаме внимание на психологическата работа с човек и неговото семейство.

При този подход не е необходимо дълго време да се запознава пациента със смелия нов свят на лекарства, съдържащи лекарства. И все още никой не се е превърнал в наркоман и лекарят винаги има на склад начини да се справи с болката.

Недопустимо е лекар да отказва правилно лечение поради нежелание да поеме отговорност. Системата е пълна с недостатъци. Но докато е такъв, нашата задача е да се съобразим с интересите на пациента в неговите рамки, дори и да е дълъг и неудобен. Медицината изобщо не е за мързеливи.

Но какво ще кажете за облекчаване на болката извън Русия? Какво се случва с лечението на рак в благословения „отвъд океана“? Откъде идва убеждението в съзнанието на руснаците, че „тук“ те не знаят как да се излекуват, но „те“ ще излекуват дори в крайния етап? Колко близо е до реалността това? Ще изразя своето мнение въз основа на опита от стажове и работа в Израел и Великобритания, постоянно сътрудничество с европейски, японски и израелски колеги - в следващия пост.

Облекчаване на болката в съвременната онкология

Препоръки:

  • Отделение по анестезиология и реанимация
  • Ракови метастази
  • Химиотерапия
  • Хоспис за пациенти с рак
  • Имунотерапия в платения онкологичен център Медицина 24/7
  • КТ изследвания
  • ЯМР изследвания

Болковият синдром при рак се проявява при 35-50% от пациентите в ранните стадии на злокачествения процес. С напредването на болестта до 80% чувстват умерена до силна болка. В терминалния стадий боли почти всички - 95% от пациентите. Болката пречи на съня, храненето, движението, вземането на информирани решения, засяга функционирането на органите и системите.

Вече писахме, че в "Медицина 24/7" повече от половината от пациентите са с III - IV стадии на рак. Първото нещо, което трябва да направите, когато предоставяте палиативни грижи на такива хора, е да облекчите болката. Следователно за нашия профил адекватното облекчаване на болката остава една от най-неотложните области на работа..

В Русия има специфични проблеми, свързани както с получаването на аналгетици, особено наркотични, така и с неспазването в някои лечебни заведения на препоръките на СЗО за облекчаване на болката.

Въпреки че, съдейки по нашата практика, основният принцип е съвсем прост: „Не правете резки движения“. Винаги започвайте с минимални дози, изграждайте силата на анестезия много гладко и не прескачайте от обикновения ибупрофен към морфин веднага, „отнемайки“ от пациента много алтернативни по-слаби варианти, които биха могли да се използват дълго време.

Днес ще се опитаме да разберем какви лекарства са необходими за кого и кога и как иначе съвременната медицина е в състояние да се справи с болката.

Какво все пак е болка?

И за какви такива грехове природата измъчва хората? Официалната дефиниция на IASP (Международна асоциация за изследване на болката) е: „Болката е неприятно сетивно или емоционално преживяване, свързано с действително или потенциално увреждане на тъканите, или описано от гледна точка на такова увреждане“. Нека преведем на човешки.

Обикновено болката е важна и полезна за оцеляването. Това е ясен сигнал към мозъка от някаква част на тялото или от вътрешен орган: „Хей, обърнете внимание, тук има сериозни проблеми, трябва да се направи нещо. Бърз!". Тази сигнална система позволява на човек да избягва твърде сериозни наранявания и наранявания: ако се чувствате неудобно, ще се опитате да не взаимодействате по-нататък с причината за вашите проблеми. Това означава, че е по-вероятно да останете в безопасност и почти невредими. Ето как се е случило всичко в хода на еволюцията.

Рефлексът на отнемане е здравословен биологичен отговор на остра болка

Но в нездравословно тяло на онкологичен пациент (както и на пациент със сърдечно-съдови заболявания или ХИВ или, например, туберкулоза), болката губи полезната си сигнална функция и, напротив, пречи както на основната терапия, така и на предоставянето на палиативни грижи. Пациентът изпада в депресия, губи силите, необходими за борба с болестта. Синдромът на хроничната болка се превръща в независима патология, която трябва да се лекува отделно.

Ето защо повече от един милион души в Русия се нуждаят от облекчаване на болката всяка година. Освен това от 400 до 800 хиляди от тях (според различни оценки) се нуждаят от опиоидни аналгетици.

Какво и защо боли при рак?

За да разбере какъв подход е необходим за облекчаване на болката, онкологът трябва да разбере причината и произхода му..

Една от най-големите трудности при диагностицирането на рак (злокачествени новообразувания) е, че пациентът често изобщо не изпитва болка в началото. Туморът може да е дребен, но твърде малък.

Това се случва и ако туморът расте в хлабави тъкани (като млечната жлеза) или расте вътре в кухината на даден орган (например стомаха). Също така, без болка могат да се развият онези видове рак, при които няма солидни първични тумори - левкемия, злокачествени заболявания на хемопоетичната система.

В нашата практика имаше случаи, когато дори стадий IV на онкологичните процеси бяха асимптоматични - до появата на множество метастази пациентът нямаше болка.

Във всички останали случаи, когато има болка, е важно лекарят да знае какво я е причинило. По причини за възникване различаваме три основни групи.

Ноцицептивна болка. Събужда се от ноцицептори - болкови рецептори. Тези рецептори представляват мрежа от разклонени периферни нервни окончания, които „свързват“ с гръбначния мозък всички наши вътрешни органи, както и костите и всяка точка на повърхността на кожата. В случай на увреждане (или излагане, което заплашва увреждане) на която и да е част от тялото, ноцицепторите изпращат сигнал до гръбначния мозък, който, първо, задейства рефлекси за избягване (например изтегляне на ръката назад в случай на изгаряне), и второ, „доклади нагоре“ - в мозък.

Схема на преминаване на ноцицептивни и други сигнали от външни стимули

И там сложното взаимодействие на таламуса, хипоталамуса и мозъчната кора предизвиква стресови реакции на вегетативната нервна система: разширяване на зениците, повишен пулс, повишено налягане и т. Н. В един момент мозъкът „спира“ всички други нервни процеси, тъй като болката първи приоритет. Това е по-важно от всичко друго за оцеляването - вярва мозъкът. А пациентът в този момент не може да мисли нормално и да прави каквито и да било други неща..

При онкологичните заболявания ноцицептивната болка най-често е реакция на самия тумор или метастази. Така че, метастазите в гръбначния стълб могат да дадат пробив, остра болка, когато пациентът промени позицията на тялото..

Невропатична болка. Причината му е нарушение във функционирането на нервните структури - нерви, гръбначен мозък или мозък. Съчетава два фактора: от една страна, интензивността - пациентът е много болезнен, понякога дори мощните аналгетици не помагат. От друга страна, локализацията е трудна. За разлика от острата ноцицептивна болка, пациентът често не може да каже точно къде е болката..

Тази болка се причинява от растежа на тумор или метастази, когато те натискат, например, върху гръбначния стълб или прищипват нервните корени. Също така, за съжаление, страничните ефекти от противораковото лечение могат да бъдат причина..

Дисфункционална болка. Случаят, когато няма органични причини за болка, но тя не изчезва: например туморът вече е отстранен, излекуването след операцията е преминало, но болката остава. Случва се болката, според самия пациент, да е много по-силна, отколкото би трябвало да бъде със здравословното му състояние.

В такива случаи трябва да се вземе предвид психологическото състояние на пациента. Силният стрес може значително да повлияе на промените във възприятието, до напълно психогенна болка.

Нашата клинична практика показва доколко познанията по онкологична психология помагат в такива случаи. В Русия не всички лекари му обръщат необходимото внимание, въпреки че е в такава ситуация, че помага да се стабилизира състоянието на пациента и да се намали болезненият синдром на болката.

Допълнителни усложняващи "бонуси" към основните видове болка при рак добавят болезнени прояви на странични ефекти от самата противоракова терапия:

  • болка по време на излекуване след операция;
  • спазми и спазми;
  • язва на лигавиците;
  • болки в ставите и мускулите;
  • възпаление на кожата, дерматит.

Съвременните лекари използват все по-прецизно дозирана лъчева терапия, все повече и повече „точни“ насочени лекарства и по-малко травматични операции, за да намалят честотата и тежестта на подобни неприятни странични ефекти. Днес ние в клиниката извършваме например много повече хирургични интервенции с ендоскопски и лапароскопски методи - чрез тънки пробиви или много малки (1–1,5 cm) разрези на кожата. Всички методи се свеждат до едно и също: удължаване на нормалния живот на пациента.

Колко болка, в точки?

За да избере адекватна аналгезия, лекарят трябва да разбере колко болезнен е човек, да се опита да разбере къде точно боли и за колко време. Назначаването в рецептата за облекчаване на болката зависи от това. В допълнение към изясняването на въпросите за естеството и локализацията на болката, лекарят трябва да оцени и нейната интензивност.

В целия свят за това се използват скалите NOS (нумерологична скала за класификация) и VAS (визуална аналогова скала) или хибридни варианти, в зависимост от възрастта и състоянието на пациента. Стандартните въпроси могат да бъдат трудни за отговор при много малки деца и много възрастни хора, както и при пациенти с когнитивни увреждания. Понякога трябва да работите с такива само върху поведението и мимиката.

Скала за оценка на болката от 0 (нищо не боли) до 10 (непоносимо болезнена)

В същото време е важно да получите възможно най-много допълнителна информация: ако пациентът вярва, че толерирането е достойно занимание и оплакването не е достойно, или се окаже, че пациентът е имал периоди на злоупотреба и пристрастяване, това може да направи корекции в терапията на синдрома на болката.

Вече засегнахме темата за работа с психологическото състояние на пациента и ще го засегнем отново - важно е да запомним това както за лекарите, така и за близките на пациента. СЗО дори въведе специална концепция за това: тотална болка. Той обхваща не само физическите стимули, но и емоционалните и социални негативни аспекти от живота на пациента..

Разглеждайки такъв многокомпонентен набор от причини за увеличаване на болката, световната медицинска общност признава най-успешната идея за „мултимодална“ терапия - когато заедно с медикаментозно лечение се използва и физическа активност според силата на пациента, техниките за релаксация и психотерапията. Всичко това създава условия, при които болката престава да заема централно място в живота на пациента, отстъпвайки място на по-важни и интересни области..

Как се лекува раковата болка или къде води стълбата за облекчаване на болката

Вероятно всеки лекар счита лекарствата, които са били най-ефективни в личния му практически опит, за по-правилни и успешни. Но всеки онколог, който се опитва да облекчи синдрома на болката, трябва да помни препоръките на СЗО за лечение на ракова болка.

Тези препоръки са изградени под формата на тристепенна „стълба“ още през 1986 г. и оттогава основните постулати остават непроменени..

Първи етап. При лека болка започнете с ненаркотични аналгетици и нестероидни противовъзпалителни лекарства и лекарства (НСПВС / НСПВС). Това са обичайните извънборсови парацетамол, ибупрофен, аспирин и др. При мускулни и ставни болки се предписват диклофенак и други.

Схема на действие на НСПВС - те блокират ензима циклооксигеназа, намалявайки синтеза на простагландини, като по този начин намаляват чувствителността на рецепторите за болка.

Такива лекарства не причиняват пристрастяване и зависимост, но в голяма доза те могат да навредят на стомашно-чревния тракт, поради което дозата не може да се увеличава безкрайно и неконтролируемо, за да не усложни ситуацията със стомашно кървене..

Втори етап. Освен това, ако болката се усили, се предписват кодеин и трамадол. Това са "леки" опиати. Те действат като се свързват с опиоидните рецептори в централната нервна система и заместват там ендорфините.

Ендорфините са невротрансмитери, една от функциите на които е да инхибират предаването на слаби болкови импулси от гръбначния мозък към мозъка. Това ни позволява да не плачем от болка всеки път, когато сложим лакти на масата или скочим от половин метър височина. Но при интензивна болка производството на ендорфини намалява. Опиоидните рецептори се освобождават, нервните импулси не се инхибират, човек изпитва болка.

Ето как обикновено се държи инхибиторен интеркаларен неврон - той освобождава ендорфини, за да блокира входящия нервен импулс, така че мозъкът „да не обръща внимание“

Трамадол се приема заедно с аналгин, парацетамол и други лекарства от първия етап - ефектът е сложен: едновременен ефект както върху централната, така и върху периферната нервна система.

Важно е, че трамадол, макар и опиат, принадлежи към ненаркотични аналгетици. За пациента е по-лесно да го получи и не е необходимо да се страхува от потенциална зависимост.

Трета стъпка. Лекарят и неговият пациент се оказват на този етап, когато слабите опиати вече са престанали да му помагат. В сила влизат силни опиати, като основният е морфинът. Силните опиати се свързват с опиоидните рецептори много по-надеждно от слабите и следователно действат по-мощно. Този ефект обаче е скъп: тези лекарства вече могат да причинят зависимост - но само ако се използват неправилно и неконтролируемо.

Следователно те започват да се изкачват по третото стъпало също толкова постепенно. Предписвайте бупренорфин или фентанил, ефективността на които е 50% и 75% спрямо морфина - и те се прилагат стриктно по график, като се започне с минималната доза. Под наблюдението на лекар, при спазване на препоръчаните дози и честота на приложение, с постепенно увеличаване на "мощността", вероятността от развитие на патологична зависимост е изключително малка.

Важно е на всеки етап да се използва така наречената адювантна, тоест спомагателна терапия. Адювантните лекарства не облекчават болката сами, но в комбинация с основните аналгетици те или усилват действието си, или неутрализират страничните ефекти. Тази група включва антидепресанти, кортикостероиди, антиеметици и антиконвулсанти, антихистамини и др..

Защо е толкова важно да се следват насоките и принципите на СЗО?

По този начин СЗО предоставя основни принципи и препоръки за плавен преход от стъпка към стъпка, които помагат да се избегне задънената улица в терапията - когато болката се усили и вече няма никакви средства за справяне с нея..

Това се случва, ако онкологът предписва опиоидни лекарства преди време или в доза, по-висока от необходимата. Ако преминете от кеторол към промедол (както, за съжаление, някои лекари правят - някои поради неопитност, други поради липсата на необходимите лекарства), тогава в началото ефектът може да надхвърли очакванията. Но тогава се оказва, че болката ще изисква увеличаване на дозата по-бързо, отколкото е предписано от безопасния режим. Стъпките ще приключат, преди да изпълните необходимия брой стъпки. В този случай лекарят сам отнема средствата за лечение.

И е редно веднага да кажете на лекаря за болката. Тъй като има един неприятен парадокс при лечението на синдрома на болката: колкото по-дълго понасяте, толкова по-трудно е да се отървете от болката. Факт е, че продължителната дълга болка означава продължително и продължително възбуждане на едни и същи проводящи нервни пътища. Ноциогенните нервни клетки, да речем, „свикват“ да провеждат болкови импулси и възниква тяхната сенсибилизация - повишаване на чувствителността. В бъдеще те лесно реагират с болезнен отговор дори на слаби и безвредни влияния. Болката като тази става много по-трудна за справяне.

Какво, освен инжекции?

Строго погледнато, просто инжекции, с други думи, инжекции, те се опитват да не използват в съвременната анестезия. Изборът на най-болезнения метод на приложение за облекчаване на болката е някак нелогичен.

Следователно, трансдермалният метод на приложение става все по-популярен в момента - под формата на пластири.

За разлика от инжекциите, той е възможно най-удобен за пациента. Той има свои собствени ограничения, разбира се - за телесната температура, за количеството подкожни мазнини, но в повечето случаи е добре:

  • лекарството (обикновено фентанил) се освобождава постепенно, с продължителност 72 часа;
  • не изисква наблюдение на времето на приемане на хапчета или прилагане на лекарства;
  • изключва предозирането (това е важно за наркотичен аналгетик).

Пласт с фентанил - силно, безопасно и удобно облекчаване на болката

Лекарствена блокада на нервите и вегетативните плексуси. Анестетик, лекарство за "замразяване", се инжектира директно в проекционното място на нерва, чрез което болката се предава от засегнатия от рака орган. В зависимост от вида на болкоуспокояващото и нозологията (вида на тумора) това се прави с различна честота - от веднъж седмично до веднъж на 6 месеца. Методът е широко разпространен, тъй като почти няма противопоказания.

Спинална анестезия. Лекарството (морфин, фентанил) се инжектира в гръбначния канал, където лежи гръбначният мозък. Чрез цереброспиналната течност и с кръвния поток лекарството навлиза в мозъка и "изключва" чувствителността, мускулите се отпускат. Методът се използва при много остра и интензивна болка.

Епидурална анестезия. Да, не се прави само за бременни жени. Същите лекарства като спиналната анестезия се инжектират в кухината между твърдата мозъчна обвивка и стените на гръбначния канал. Епидуралната анестезия се използва в по-късните етапи, с метастатични костни лезии, когато болката не се облекчава чрез инжекции и перорални лекарства.

Палиативна химиотерапия, прицелна и лъчетерапия. Той не се използва за унищожаване на тумора, а просто за да го направи по-малък, за да освободи притиснати нервни възли, които причиняват болка..

Неврохирургични методи. Неврохирургът отрязва корените на гръбначния или черепно-мозъчния нерв. Това не води до загуба на двигателна активност (въпреки че може да се наложи рехабилитация), но мозъкът е лишен от способността да приема сигнали за болка по този път.

Радиочестотна аблация (RFA). В първата си публикация, свързана с палиативната медицина, прикачихме видео за това как този метод е помогнал на пациента да се отърве от болката в последния стадий на рак. Тогава RFA се използва за унищожаване на метастази, които притискат нервните корени на гръбначния мозък..

В случаите, когато е невъзможно да се унищожат метастази или самият тумор, RFA може да се използва за унищожаване на проводящите нервни пътища. Това е подобно на предишната версия, само хирургът не действа със скалпел, а със специална игла, загрята от радиочестотни трептения до висока температура.

Невролиза чрез ендосонография. Невролизата е разрушаване на нервния път, който провежда болка с помощта на специални химически разтвори. Под контрола на ултразвука ендоскопът се довежда точно до целиакия (слънчевия) нервен сплит чрез стомашно-чревния тракт и част от нервните влакна се разрушава. Обезболяващият ефект от процедурата се проявява в 90% от случаите с рак на стомаха или например панкреаса. Резултатът от процедурата се запазва от месец до година в редки случаи. Всичко зависи от скоростта на развитие на тумора. Въпреки факта, че в случай на употреба на аналгетични лекарства, те ще трябва да се използват седмично.

Вертебропластика. Можем да обясним този метод, използвайки жив пример от нашата собствена практика. Увреждането на гръбначния стълб от метастази води до разрушаване на тялото на гръбначния стълб. Костната структура на прешлените се деформира, настъпва компресия (изстискване) на гръбначните корени. Има радикуларен компресиран сайдер, който е придружен от силна болка. Вертебропластиката укрепва тялото на засегнатия прешлен, така че спира да притиска нервните корени.

Операцията е минимално инвазивна, извършва се под местна упойка и контрол на компютърна томография. В тялото на гръбначния стълб се вкарва специална канюла-игла, докато височината на прешлена се възстановява със специални инструменти. Костният цимент се инжектира в гръбначната кухина. Резултатът от интервенцията се наблюдава и чрез КТ изследване. В 98% от случаите вертебропластиката елиминира болката веднага след края на операцията. Периодът на рехабилитация е минимален, след няколко часа пациентът може да заеме изправено положение.

И така, днес добрият онколог има много възможности да помогне на пациента с болка. Убедени сме, че независимо от стадия на рака си, човек може да има нормално качество на живот възможно най-дълго, без ограничения и страдания..

Основната болка е несъвършенството на системата

Проблемът с недостатъчното осигуряване на силни аналгетици за пациенти с тежки диагнози е един от най-много, извинете, болезнени проблеми в руската онкология в частност и палиативната медицина като цяло..

Да, ще кажете, че в нашата частна клиника всички тези процеси са установени, пациентите и техните роднини не трябва да прекарват седмици, опитвайки се да „избият“ необходимия печат на рецептата от лекаря, а след това да спечелят безплатната опаковка на лекарството от аптеката. Но нашите лекари са работили в държавни болници в продължение на много години, всяка седмица приемаме пациенти, които току-що са дошли от там, така че тежестта на ситуацията ни е ясна.

След самоубийството на контраадмирал Апанасенко през 2014 г. започна известен напредък, но не всичко е толкова розово, както беше обещано.

Пациентите от своя страна се страхуват да приемат трамадол, считайки го за нещо подобно на хероина. Надяваме се, че частта от статията, в която обясняваме за „стълбата“ на СЗО, леко е опростила тази информация в главите на гражданите.

За да няма страх и следователно потенциална ненужна болка, няма повече, нека да обясним каква е процедурата, необходима за получаване на лекарство.

Кой пише рецептата?

  • онколог,
  • местен терапевт,
  • лекар от всяка специалност, който е обучен да работи с наркотични и психотропни вещества.

Колко време работи рецептата?

15 дни. Достатъчно за всяка "ваканция". Но ако той се нуждае спешно, тогава той може да бъде изписан на почивка или през уикенд..

Трябва ли да даря ампули?

Не. Според закона никой няма право да изисква от пациент или негови роднини да предаде използвани ампули, пластири и опаковки от наркотични аналгетици.

Може ли роднина да получи рецепта и лекарства от името на пациента?

  • За да напише рецепта, лекарят трябва да направи физически преглед. Но ако пациентът не може да стигне до болницата, той има право да извика лекар у дома..
  • Все още трябва да изпратите някой близък до клиниката за печата - изисква се печатът на лечебното заведение по рецепта.
  • Както самият пациент, така и неговият упълномощен представител (с паспорт и копие от паспорта на пациента) могат да получат лекарството в специално определена аптека

Какво да правите, ако имате затруднения с получаването на лекарства за болка?

  • Обадете се на горещата линия на Министерството на здравеопазването: 8-800-200-03-89,
  • Росздравнадзор: 8-800-500-18-35,
  • До застрахователната компания, издала вашата задължителна медицинска застрахователна полица.

В заключение бих искал по някакъв начин да обобщя всичко казано по тази трудна тема:

  1. Болката не може да се толерира! Не е необходимо да се страхувате от думите "наркотични аналгетици"; с разумен подход и следвайки препоръките на компетентен лекар, пациентът не рискува да формира зависимост. Според информационните писма на Министерството на здравеопазването на Руската федерация всички пациенти трябва да бъдат обезболени.
  2. Съвременните болкоуспокояващи в комбинация с адювантни лекарства дават на лекаря много възможности за успешно облекчаване на болката. Сериозният багаж от опита на "Медицина 24/7" потвърждава: дори на последните етапи от онкологичния процес, дори при нелечими пациенти, почти винаги има възможност човек да бъде чист от съзнание и нормално качество на живот, без да страда.
  3. През последните 4 години процедурата за получаване на лекарства за пациенти е леко опростена, въпреки че за самите бюджетни лечебни заведения всичко все още е изключително бюрократично. FSKN беше премахнат, което също улесни живота на лекарите. Да, има много работа напред. Например, най-накрая да се образува единен регистър на пациентите, нуждаещи се от наркотични аналгетици, за което се говори от 2015 г. Но има промени към улесняване на процедурата за получаване на болкоуспокояващи с рецепта в Русия..

Нека нищо не ви боли много, много дълго време!

Материалът е изготвен от заместник главния лекар по медицинска работа на клиника "Медицина 24/7", кандидат на медицинските науки Сергеев Петър Сергеевич.