Химиотерапия на рак на гърдата

Липома

Химиотерапията за рак на гърдата е стандартно и най-важното ефективно лечение за жени от всеки етап, страдащи от злокачествени новообразувания на гърдата. В някои случаи на първия етап те се ограничават до прием на ендокринни лекарства - хормонална терапия, която не изключва химиотерапията с прогресирането на заболяването.

  • Как да разберете дали имате нужда от химиотерапия?
  • Кога се дава химиотерапевтично лекарство за рак на гърдата?
  • Видове химиотерапия
  • Ефективност на химиотерапията при рак на гърдата
  • Подготовка и провеждане на химиотерапия
  • Режим на химиотерапия
  • Особеността на химиотерапията в зависимост от стадия на рака
  • Нежелани реакции и последици
  • Възстановяване от химиотерапия
  • Цени за курс на химиотерапия в европейска клиника

Как да разберете дали имате нужда от химиотерапия?

Когато говорят за успехите на съвременната онкология, те имат предвид преди всичко нарастващата ефективност на медикаментозното лечение за рак на гърдата. Нито едно от онкологичните заболявания не използва толкова много лекарства, колкото за рак на гърдата, повечето лекарства не са нови, добре проучени, но днес те се използват, като се вземат предвид индивидуалните характеристики на раковите клетки на болна жена.

При рак на гърдата основният критерий, който позволява целенасочен избор на оптималния вариант на лечение - химиотерапия (КТ) или хормонални лекарства, е морфологичните характеристики на тумора и по-специално съдържанието на рецептори в клетките, които взаимодействат с лекарствата.

В конгломерата на рака на гърдата се определя процентът на клетките, съдържащи полови хормони и HER2 рецептори, както и индексът Ki67, предсказващ висока честота на деленията. Всички тези клетъчни характеристики определят молекулярно биологичния подтип на рака в жлезата и директно ръководят избора само на химиотерапия или само на хормонална терапия или тяхното последователно използване. Липсата на хормонални рецептори в туморните клетки на гърдата не обещава значителни ползи от приемането на хормони, поради което се избира химиотерапия.

Размерът на туморния възел в млечната жлеза и броят на лимфните възли, засегнати от метастази до него, също се вземат предвид, както и разпространението на раковите клетки извън неоплазмата, в съдовете на жлезата. Голямо внимание се обръща на степента на агресивност на клетките, всички заедно тези характеристики, обозначени като „прогностични фактори“ на заболяването, определят влошаването на медикаментозното лечение, тоест интензивността на курсовете на химиотерапия и отчасти изборът на лекарства.

Кога се дава химиотерапевтично лекарство за рак на гърдата?

Винаги се провежда медикаментозно лечение на рак на гърдата. Химиотерапията се въздържа само след радикална операция на млечната жлеза, ако според резултатите от хистологията възелът в жлезата е бил по-малък от 5 милиметра и няма ракови клетки в лимфните възли, но дори и при благоприятна комбинация от рецептори, има смисъл в профилактичната хормонална терапия да не предотвратява рецидив - не се очаква, и да се изключи развитието на тумор в друга жлеза.

Противоракови лекарства - цитостатиците, хормоните и целевите лекарства имат различни механизми на действие, но общият резултат е убиването на раковата клетка. Химиотерапевтичните лекарства нарушават ензимите, необходими за биохимичните реакции, прекъсват ДНК веригата, пречат на процеса на клетъчно делене - за всяка група цитостатици са възможни няколко различни механизма на увреждане на ракова клетка и не всички са идентифицирани, най-важното е, че в увредена ракова клетка се задейства програма за самоубийство или апоптоза. Хормоналните лекарства също водят раковата клетка до апоптоза, но те действат индиректно, но чрез ендокринните рецептори, разположени върху клетъчната мембрана, което значително намалява тяхната токсичност.

Високата чувствителност към лекарствата и в резултат на това намаляването на честотата на метастази и локален рецидив в жлезата може значително да увеличи продължителността на живота дори при често срещано заболяване - основа за почти 100% използване на медикаментозно лечение при рак на гърдата.

Видове химиотерапия

Лечението винаги е фокусирано върху конкретна цел, така че веднага след операцията на млечната жлеза е необходимо да се сведе до минимум вероятността ракът да се върне, ако е невъзможно да се премахне голям тумор на жлезата, е желателно локалният процес да се приведе в работоспособно състояние, в метастатичния стадий на заболяването е важно да се намалят проявите на заболяването и да се удължи живота на жената.

В зависимост от целта, HT се подразделя на:

  • профилактично или адювантно, когато след операция на жлезата се унищожават раковите клетки, циркулиращи в кръвта или някъде вече уредени, което в голям процент от случаите предотвратява развитието на метастази;
  • неоадювантна или предоперативна, чиято цел е не само унищожаването на клетките, разпръснати в тялото, но и намаляването на първичния рак в млечната жлеза;
  • терапевтичен - с метастази, развити след отстраняване на жлезата или първоначално неработещ процес от етап 4.

Ракът на гърдата реагира на различни цитостатици, могат да се направят стотици различни комбинации, но повече от други, оптималното съотношение резултат-токсичност се постига чрез комбинации, които съдържат производни на таксана паклитаксел или доцетаксел и антрациклиновия антибиотик доксорубицин или епирубицин. Пациентите за лилавия цвят на антрациклините наричат ​​схемата "червена химия", докато вторият и третият компонент на такава химия могат да бъдат всеки от три дузини цитостатици.

В средата на миналия век молекулата на антибиотика е изолирана от червените водорасли на Адриатическо море, а първият доксорубицин е поетично наречен адриамицин. Съвременните антрациклини са изцяло синтезирани от химикали, без участието на естествени компоненти, но те оставиха лекарството с невероятен цвят.

Ефективност на химиотерапията при рак на гърдата

Ефектът от химиотерапията се оценява от обема на намаляването на тумора, продължил поне месец след курса, като правило се извършва контролен преглед за оценка на резултата след 2-3 кратки курса:

  • обективният ефект може да бъде пълен с отсъствие на визуално откриваем тумор или частичен със значителна регресия на общия обем новообразувания;
  • стабилизация - спиране на растежа на злокачествени възли;
  • прогресия - увеличаване на туморните огнища по време на лечението.

При оценка на регресията на костните метастази на рак на гърдата трябва да се вземе предвид продължителността на лечението, тъй като костната тъкан на мястото на разрушения тумор расте много бавно, често отнема най-малко шест месеца, за да се осъзнае ефектът от химиотерапията..

Подготовка и провеждане на химиотерапия

Неизменяемо правило: КТ се извършва изключително с морфологично - хистологично потвърждение на диагнозата рак. Планирането на лечението започва едва след определяне на молекулярно биологичния подтип на тумора на жлезата с помощта на имунохистохимичен (IHC) анализ на малко парче туморна тъкан.

Преди всеки курс на химиотерапия, за да се избегнат фатални последици за организма, трябва да се направят общоклинични и биохимични кръвни изследвания. Когато химиотерапията се удължава за няколко дни преди всяко инжектиране на цитостатик, също се правят тестове, понякога ограничени до общата клинична или левкоцитна формула.

Предоперативната химиотерапия не се ограничава до един курс, световните стандарти предписват поне 6-8 цикъла и с много добър ефект може да се направи повече. Операцията се предписва не по-късно от 8 седмици след последното инжектиране на цитостатика.

Ако поради токсичност не беше възможно да се направи цялата планирана КТ, след операцията се извършва превантивна КТ, но не изцяло, а точно толкова, колкото не беше направено преди операцията. При пълно предоперативно лечение няма нужда от адювантна химиотерапия. Само ако остатъците от HER2 положителни или три пъти отрицателни тумори се открият в отстранената гръдна тъкан, не се изключват профилактични курсове след пълна неоадювантна химиотерапия, но в схемата се включват и други цитостатици.

Следоперативната химиотерапия започва веднага след зарастването на белега, препоръчително е да не се удължава възстановяването след хирургичния етап за повече от 4-6 седмици. Химиотерапията не се комбинира с радиация и хормонални лекарства. Хормонална терапия, ако има индикации за това, може да се извърши на фона на лъчетерапия, но само след приключване на всички инжекции на цитостатици.

Броят на курсовете след операцията се определя от морфологичните прогнозни фактори: броят на лимфните възли с метастази, големината на рака в жлезата, степента на диференциация и други хистологични критерии. Провеждат се поне 4 курса, максимум 8-12. Следователно инсталирането на порт за интравенозно приложение на цитостатици е необходимост и отговорно отношение към себе си. Портът е инсталиран по време на малка хирургическа интервенция, разбира се, той ще изисква редовни грижи и не е покрит от задължителната медицинска застраховка, но поддържа вените здрави и позволява удобно приложение на лекарства по всяко време и във всяко количество.

Режим на химиотерапия

CT комбинациите традиционно се класифицират като съдържащи антрациклини или не. Повече от 40 години антрациклините с право са водещи в лечението на рак на гърдата; тяхната ефективност се допълва органично от еднакво ефективни таксани. Двукомпонентната схема на антрациклини + таксани работи чудесно за всякакъв вид химиотерапия - адювантна, неоадювантна или терапевтична, но не получи титлата „златен стандарт“ поради наличието на много конкуренти със сравнима ефективност.

Стандартите за лечение на рак на гърдата включват десетки комбинации. За предпочитане е в комбинацията да се включват лекарства с различна токсичност, но много малък брой цитостатици не причиняват гадене или увреждане на кръвните клетки. Всички схеми са тествани в клинични изпитвания за безопасност и ефективност, на първо място се използват най-ефективните и по-малко токсични, малко по-неефективните схеми са изместени до втората линия - с напредването на процеса.

Особеността на химиотерапията в зависимост от стадия на рака

Етапът на рака на гърдата определя продължителността на медикаментозното лечение и необходимостта от химиотерапия след хирургично отстраняване на жлезата, дори при високо ниво на хормонални рецептори в раковите клетки и почти гарантирана полза от хормоналната терапия.

Например, при рак на гърдата с високо ниво на естрогенни рецептори (ER +) и повече от 20% от клетките с прогестеронови рецептори (RP +), без HER2 и с Ki67 по-малко от 20% - това, което се нарича "луминален А подтип", се очаква добър отговор само хормонални хапчета. Независимо от това, ако голям размер на новообразувание в жлезата обещава голяма вероятност за рецидив на заболяването - повече от 5 см и повече от 4 метастатични аксиларни лимфни възли, химиотерапията не може да се откаже, въпреки че може да бъде ограничена до четири курса.

Нежелани реакции и последици

Нежеланите реакции са даденост на химиотерапията, тъй като те се дължат на механизма на действие и целта на лечението - да убие клетките. Цитостатиците и целевите лекарства, с известна селективност на точката на прилагане на терапевтичната сила - определена клетъчна структура (ДНК, ензим и т.н.), не знаят как да избират само злокачествени клетки от различни клетки. Всички бързо живеещи и активно делящи се тъкани попадат под "разпределението" на апоптозата, а в организма такива жизненоважни активни не само рак, но и обикновени кръвни клетки, полови жлези, космени фоликули и кожа с лигавици. Всичко, което трябва да бъде бързо подновено, умира преди всичко: рак на гърдата, кръвни левкоцити, епител.

Почти всички схеми имат еметогенност - еметичен потенциал, поради което подготовката за химиотерапия включва предварително приложение на антиеметици, за някои лекарства се осигурява премедикация - прием на лекарства в навечерието на цикъла за предотвратяване на тежки алергични реакции по време на приложение.

Резултатът от лечението не е свързан с тежестта на токсичните реакции; възможна е пълна регресия на рака при добра поносимост и болезнено лечение без видим резултат. В нашата Клиника, преди започване на химиотерапия, се определя чувствителността на тумора към конкретно лекарство, като се избира най-ефективната комбинация от лекарства. Разбира се, с течение на времето раковите клетки ще спрат да реагират на използваните цитостатици, но анализът може да се повтори, ако е възможно да се вземе парче от тумора за изследване.

Увреждането на миокардни, бъбречни и чернодробни клетки от цитостатици постепенно се натрупва - кумулативен ефект, поради което някои лекарства просто се изоставят с течение на времето, преминавайки към комбинации, които не засягат предварително увредени CT органи.

Повечето цитостатици водят до косопад - алопеция, което е морално трудно за жената. Психологическият дискомфорт влияе отрицателно върху поносимостта на лечението, подкопава самочувствието и благоприятния резултат от терапията. В нашата клиника специален охлаждащ шлем Orbis помага да се справим с този проблем, който запазва здравите космени фоликули, като намалява концентрацията на цитостатичния агент в скалпа. Процедурата е доста удобна и най-важното е, че променя отношението към самия процес на лечение.

Възстановяване от химиотерапия

Не всички странични реакции могат да бъдат предотвратени възможно най-много, но е възможно да се ускори възстановяването след курс и на първо място това е навременна и висококачествена терапия за детоксикация. В някои случаи е невъзможно да се възстанови напълно, без да се "прочисти" кръвната плазма от циркулиращите лекарствени метаболити и токсичните продукти на разграждането на тъканите с помощта на плазмафереза.

По време на терапията се изисква хранителна подкрепа, тъй като цитостатиците разрушават тъканите, апетитът и абсорбцията на вещества в стомашно-чревния тракт страдат. Примитивното „трябва да се яде повече“ не спасява ситуацията, тъй като тялото се нуждае от определени вещества, а кои и колко, в каква комбинация за по-добро усвояване знае само специалист.

В нашата клиника медикаментозното лечение се извършва според стандартите, но в съответствие с личните характеристики на заболяването и индивидуалните характеристики на пациента. Осигуряваме комфортни условия за лечение и помагаме за бързо възстановяване.

Химиотерапия при рак на гърдата

Химиотерапията е насочена към унищожаване и разрушаване на структурата на раковите тъкани с помощта на специални терапевтични средства. Процедурата се провежда отделно като основно лечение или като асистент в борбата с онкологичните патологии при хората. Благодарение на терапията, прогнозата за възстановяване е значително подобрена. Лекарят индивидуално предписва лекарства, дозировки на лекарства и режими на дозиране, като взема предвид благосъстоянието на пациента и противопоказанията.

Видове химиотерапия

Изборът на химиотерапия, изчисляването на сложността на процедурата и продължителността на излагане на лекарства се влияят от етапа на развитие на туморния растеж в млечната жлеза и нивото на чувствителност на засегнатите тъкани към лекарства. Има видове терапия:

  • Адювант - извършва се след операция, изрязване на неоплазмата. Лекарствата унищожават раковите клетки, останали в тъканите. Останалите огнища са способни да провокират появата на нови злокачествени области. Процедурата се предписва по преценка на лекуващия лекар, дори ако симптомите на онкологията са изчезнали след отстраняването. Пациентът не преминава допълнителни тестове, показващи наличието или отсъствието на атипични клетки в тялото.
  • Neoadjuvant - Химиотерапия за рак на гърдата се дава преди операция. Методът помага да се намали количеството на натрупване. Благодарение на процедурата е възможно да се запази и запази значителна част от гърдата по време на по-нататъшна операция. По време на периода на лечение се проверява чувствителността на неоплазмата към ефектите на цитостатичните агенти. В някои ситуации след завършен курс се разкрива неефективността на химиотерапията. В този случай се извършва спешна операция, тъй като рискът от дегенерация на засегнатите клетки в некачествен тип се увеличава.
  • Терапевтичен - предписва се за разпространение на метастази от гърдата в други материали (генерализиран рак). Химиотерапията помага да се предотврати разпространението на метастатични клетки, засилва терапевтичния ефект и увеличава продължителността на живота на пациента.
  • Индукция - процедурата се извършва, когато е невъзможно да се отстрани туморът поради големи размери и замъглено разделяне между нормални и патологични материали на млечната жлеза. Туморът намалява след терапията, поради което хирургът е в състояние да го премахне напълно.
  • Целеви - насочени към въздействие върху молекулярния състав на тумора, причинявайки растежа и разпространението му в близките тъкани. Характерна особеност на процедурата е намаляване на ефекта върху нормалните органи и клетки поради ниската токсичност на лекарствата.

За удобство на пациентите терапията се различава в цветовете: червено - счита се за най-токсично, жълто - е подготовка за операция, синьо - има ниска токсичност, бяло - действа като допълнително действие.

Хирургичното изрязване на новообразувания не предотвратява и не намалява вероятността от рецидив. След частично изрязване на млечната жлеза здравата клетка е способна да се превърне отново в ракова форма. След пълно изрязване на гърдата и съседните клетки, ракът възниква върху епидермиса или върху гръдната мембрана. Остава висок риск от образуване на отдалечени метастатични израстъци, особено при жени под 35-годишна възраст.

Подготовка и провеждане на химиотерапия

Преди химиотерапия за рак на гърдата, лекарят провежда уводен разговор с пациента за свойствата на техниката, възможностите за използване на процедурата и съществуващите възможности на този метод на лечение. Също така, лекарят създава предварително описание и запознава пациента с вероятните негативни последици и усложнения от отказа на процедурата. Жената трябва да е запозната с риска от нежелани реакции. Обяснени на човек странични ефекти от химиотерапията и някои лекарства с повишена токсичност.

За да започне химиотерапия, лекарят преглежда пациента, изследва общото здравословно състояние и състоянието на тялото. За да се провери състоянието, се прави коагулограма (тест за съсирване на кръвта). Вземат се общ кръвен тест и биохимичен тест за креатинин. Последният преглед дава информация за функционирането на бъбреците. За да се получи окончателна картина на състоянието на пациента, лекарят измерва кръвното налягане, пулса и телесната температура.

Режим на химиотерапия

Процесът и резултатът от химиотерапията се основават на благосъстоянието на пациента по време на лечението. Преди химиотерапия, преди началния курс, пациентът се подлага на медицински преглед за оценка на функционирането на сърдечно-съдовата система. Проучването разкрива нивото на компонентите в червената и бялата кръв. Това ви позволява допълнително да наблюдавате процеса и как се прехвърля терапевтичният метод, както и да откриете развитието на усложненията навреме. Моно- и полихимиотерапията се различават по количеството на лекарствените вещества.

Схемата на процедурата се състои от интравенозно приложение на лекарствени вещества. Процесът се извършва директно в клиниката или у дома. Лекарите активно използват и прилагат методи за лечение, които помагат да се изостави ежедневната травма на вените, за да се създаде достъп до съда. Болниците се съветват да поставят специален порт и система за автоматично впръскване на вещества. Пациентите също се поставят с периферен венозен катетър.

Химиотерапията продължава няколко часа. Пациентите остават в нормално здравословно състояние, с нормализирани хемодинамични данни. Няма нужда да стоите в болницата цял ден. След медицински преглед пациентът се връща у дома или на работа. Когато се появят странични ефекти, се предписват допълнителни лекарства, режимът на лечение се променя.

При извършване на орална процедура пациентът приема лекарства за ограничен период от време. Лекарят съставя график на задължителните посещения в клиниката и прегледите. Също така, лекарят съветва жените относно правилната диета и препоръчителния начин на живот..

Особеността на химиотерапията в зависимост от стадия на рака

Етап 1 - химиотерапията се предписва, ако онкологичният тумор се счита за ендокринно-нечувствителен, луминален и не-луминален HER-2 положителен, луминален HER-2 отрицателен. Основната индикация за курса на прием на цитостатици е възрастта на жената, ако е под 35 години. В началния етап процедурата се счита за адювантна. Методът е насочен към профилактично действие в следоперативния период. В някои ситуации техниката се комбинира с ендокринна терапия. Схемата на лечение се основава на комбинация от много антрациклини. При установени противопоказания за употребата на лекарства се предписват други лекарства.

Етап 2 - химиотерапевтичната процедура е разделена на неоадювантен и следоперативен тип. Преди операцията се предприема химиотерапия, ако плановете са да се спаси органът по време на операцията с раков възел с диаметър 4-5 см, при онкология с множество туморни възли, във възрастовата категория на пациента под 35 години и при наличие на голяма вероятност за рецидив на базата на имунохистохимични изследвания. В следоперативния период се предписва химиотерапия за борба с остатъчните метастази, ако няма чувствителност на растежа на ендокринното ниво с други опасности, показващи, че може да се образува нов тумор. Първото лечение се провежда след месец след изпълнението на хирургични действия.

За лечение се предписват 4-6 курса. Оценката на резултата от терапията се извършва след края на третия курс на химиотерапия. В основния фон схемите на техниките са комбинирани. Антрациклиновите вещества се приемат заедно с таксани.

Етап 3 - химиотерапията се предписва на всички пациенти (в зависимост от подстадий 3А или 3В, cr2). Неадювантната терапия и следоперативната терапия са задължителни. Лекарят индивидуално определя продължителността на лечението, количеството на курса и списъка на необходимите лекарства, като взема предвид много фактори. Основният критерий е естеството на реакцията на химиотерапията преди операцията.

Етап 4 - химиотерапията се счита за палиативен метод. Процедурата не може да спре развитието и разпространението на туморните клетки, но е възможно да се подобри качеството на живот на пациентите. Лъчевата терапия се понася по-лесно, ако няма полиорганна недостатъчност и токсична онкология. Дозата на използваните лекарства се намалява. В същото време лекарят се опитва да намери баланс между очаквания резултат и личната непоносимост към химиотерапевтичната процедура..

Нежелани реакции и последици

Химиотерапията (масло) е силно токсична. Много пациенти развиват странични ефекти и усложнения. Въпреки това, степента и интензивността на тежестта варират в зависимост от използваните лекарства, дозата на веществата и личните характеристики без химиотерапия. Лекарствата за химиотерапия влияят отрицателно както на раковите клетки, така и на нормалните клетки. Ако туморът не се отстрани чрез операция, токсичността на веществата причинява последствията, произтичащи от травма на жизненоважни органи. След химиотерапия за рак на гърдата се появяват следните усложнения:

  • Гадене и повръщане, неприятна миризма и вкус в устата, намален или липса на апетит, промяна във вкуса.
  • Появата на възпалителни процеси, образуването на язвени прояви в лигавиците на устната кухина, зачервяване на границата на устните.
  • Треска, хипертермия.
  • Дискомфорт в корема, дисфункция на червата, водеща до лошо изпражнение.
  • Ендокринни нарушения.
  • Косопад - частично или пълно плешивост.
  • Чупливи нокти, промяна в сянката на нокътната плочка.
  • Болка в главата, гърдите, в лимфните възли на подмишницата.
  • Обрив по кожата от различни видове, сърбеж по кожата.
  • Повишена податливост към болести, причинени от инфекции.
  • Астения.
  • Ниска степен или фебрилна телесна температура, не причинена от инфекциозна бактерия.
  • Чувството е поставено на ръба.
  • Анемия, особено от апластичен тип.
  • Увеличава вероятността от кървене (включително в стомашно-чревния тракт), бързата поява на подкожни хематоми след нараняване, намаляване на броя на тромбоцитите и промяна в функцията на кръвосъсирването.
  • Имуносупресия, водеща до персистиращи и дългосрочни инфекциозни заболявания с последващи усложнения.
  • Обратима алопеция.
  • Неуспех на менструалния цикъл, невъзможност за зачеване на дете.
  • Пациентът бързо се уморява, има чувство на летаргия, общата умора се увеличава.
  • Токсична миокардиопатия.
  • Токсичен хепатит.
  • Депресия на яйчниците.
  • Когнитивен спад.

Следните усложнения се различават по трайност и обхват на местоположението:

  • Развитието на остеопороза в резултат на увреждане на костната тъкан след химиотерапия. Навременната диагностика на състоянието позволява лечение, което елиминира крехкостта на костната структура.
  • Нарушаване на функционирането на нервната система, поради което се развива депресия и се появява чувство на страх. Съществува риск от увреждане на нервните клетки в горните и долните крайници. В резултат на това се появява мускулна слабост, пациентът се оплаква от болка в ръцете и краката (невропатия).
  • Паметта, концентрацията на вниманието се влошава, отбелязват се психични проблеми, пациентът има мисли за самоубийство.
  • Обостряне на сърдечни патологии, поява на инфаркт.
  • Левкемията се развива поради увреждане на костния мозък, появата на ракови клетки и промени в състава на кръвта.

Някои от последиците от химиотерапията в списъка се считат за обратими и изчезват за кратко време след края на курса на терапия. Наблюдава се бърз растеж на косата и ноктите. Лекарите се борят с гадене и нарушения на изпражненията в периода на използване на химиотерапевтични лекарства. Въпреки това, терапията изисква продължително възстановяване..

Възстановяване от химиотерапия

За облекчаване на състоянието на пациента по време на химиотерапия се предписват антиеметични лекарства (дексаметазон, церукал, гастросил). Особено важно е да защитите черния дроб, който изпитва силен стрес по време на процедурата. За защита на органа се предписват хепатопротектори (Karsil, Essentiale). Изплакването на устата с антисептични разтвори (хексорал, хлорхексидин) са ефективни срещу кървене на венците.

След края на терапията акцентът е върху възстановяването на количеството витамини и полезни микроелементи в организма. В случай на анемия, пациентът се лекува с желязо (Cosmofer, Ferinject, Ferrlecite). Лекарят предписва витамини от група В и болкоуспокояващи. Immunal и Imupret ще помогнат за укрепване на имунната система.

Ако има нарушения на кръвната структура или усложнения - токсичен хепатит, патологии на сърцето и кръвоносните съдове (инфаркт на миокарда, инсулт), възстановяването се извършва в стационарен режим. Пациентът е хоспитализиран с бъбречна интоксикация. Хемодиализата се извършва за прочистване на кръвната структура. Показания за стационарен режим и лечение са развити психични разстройства - тежка депресия, анорексия, мисли за самоубийство.

Пациентът посещава кабинетите на психолог и психиатър, има разговор с лекаря. За възстановяване на психичното здраве се предписва ефективна терапия със специални психотропни вещества, които са недостъпни за обикновените хора в аптеките и магазините. Някои ситуации изискват множество кръвопреливания и стерилна среда за пациента. Изискваните условия са изпълнени изключително в клиники.

Характеристики на захранването

Химиотерапията засяга не само заболяването - рак на гърдата, но и цялото тяло. За да се възстанови и облекчи състоянието, жената трябва да следва препоръките за специална диета. При рак на гърдата органите са изчерпани, поради което са в отслабено състояние. Важно е да напълните тялото с енергия, да дадете на човека допълнителна жизненост. Добавянето на повече микроелементи към тялото ще помогне за правилната диета и балансирано меню. Специално хранене се предлага по време на химиотерапия:

  • Дневният прием на протеини е приблизително 25% от общите калории..
  • Ежедневният прием на въглехидрати достига 80% от броя на калориите.
  • Количеството растителни мазнини в 25% се изисква на ден.
  • Правилното хранене задължително включва бобови растения, зърнени храни и зърнени храни, можете да ядете ястия от плодове и зеленчуци.
  • Трябва да следите дневния си прием на полезни витамини.
  • Важно е да поддържате тялото си хидратирано ежедневно. Дневната норма на водата е 1,5-2 литра.
  • Препоръчва се отклонение от обичайния обем или намаляване на масата на използваната захар и животински продукти.
  • Пушените, мазни, пържени храни и консервирани храни се изключват от диетата.
  • Химиотерапията дехидратира тялото, така че пийте много течности.

Като питейна вода са подходящи минерална вода без газове, млечни напитки, разнообразие от зелен чай, сокове. Ако жените имат забележим оток или подуване, е важно да се намали количеството консумирана течност. Препоръчва се приемът на храна да се разпределя по часовник. Повишени ползи се отбелязват от честото хранене на малки порции. Категорично е забранено да се консумират алкохолни течности, напитки с високо газирано съдържание, силен чай или кафе, мариновани и отглеждани в оранжерийни продукти, чернодробни ястия, пушени, пикантни и пържени храни. Такива продукти се превръщат в бучка в гърлото и са трудни за обработка.

След химиотерапията диетата се фокусира върху възстановяването и балансирането на микроелементи - протеини, мазнини, въглехидрати. Протеиновите продукти могат да помогнат на тялото да се засили и да засили имунитета. Важно е да направите диетата по-щадяща. Той ще намали стреса върху черния дроб, бъбреците и органите на храносмилателния тракт..

Препоръчително е да добавите към диетата ястия с ниско съдържание на мазнини, бъркани яйца, млечни продукти, масло и морски дарове. Продуктите от семейство Бобови, ядки и сушени плодове ще помогнат да се запълни липсата на калиеви елементи, витамини и протеинови вещества. За укрепване на организма и възстановяване на имунната система се препоръчва всеки ден да се ядат задушени зеленчуци, пресни плодове и плодове. Полезните микроелементи на продуктите ще укрепят защитните сили на организма, ще премахнат дефицита на витамини и ще подобрят качеството и функционирането на червата.

За да премахнете токсините и вредните бактерии, както и да премахнете дехидратацията, трябва да пиете 2 литра течност на ден - необходими са чиста вода, билков чай, компот, прясно изцедени сокове. Диетата трябва да се почиства от пикантни, кисели, пикантни и прекалено сладки храни. Забранено кафе, силни чайове, какао, алкохолни напитки и сладки продукти от брашно.

Лекарствена терапия на рак на гърдата

Д.м.н., проф. Возни Е.К..

GU ги предава. Н.Н. Блохин RAMS

Ракът на гърдата (BC) е най-честата диагноза за рак при жените. През последните години, въпреки нарастването на заболеваемостта, се наблюдава намаляване на смъртността от тумори с тази локализация, което се обяснява, от една страна, чрез идентифициране на все по-голям брой пациенти в ранните стадии на новообразуването, и, от друга, чрез използването на системна медикаментозна терапия. Историята на развитието и напредъка на лекарствената терапия за онкологични заболявания е до голяма степен еволюцията на лекарствената терапия за рак на гърдата.

Медикаментозна терапия при рак на гърдата

Използването на медикаментозна терапия се основава на разбирането на факта, че ракът на гърдата вече е в ранните стадии на заболяването, често срещан процес, дължащ се на ранното хематогенно разпространение и отдалечени микрометастази, които днес не могат да бъдат визуализирани по технически причини. Именно тези субклинични метастази са основата за потенциална прогресия..

Както показва многогодишният опит, използването на системна ендокринна терапия и химиотерапия в ранните етапи увеличава безрецидивната и обща преживяемост на пациентите с рак на гърдата..

Пациентите с рак на гърдата могат да бъдат разделени на 2 групи:

1) пациенти с локално напреднал операбилен рак;

2) пациенти с отдалечени метастази (дисеминиран рак).

Въз основа на тази позиция целите на лечението във всяка група са различни..

За пациенти от първа група - лечение, основано на използването на всички видове лечение: хирургия, лъчева и лекарствена терапия.

За пациенти от втора група - постигане на клинична ремисия и нейното задържане за максимално възможния период; увеличаване на продължителността на живота на пациентите и подобряване на неговото качество.

От 50-те години. XX век. започват първите проучвания на адювантната химиотерапия с единични лекарства в монорежим, но не се получават положителни резултати. През 60-те години. започват проучвания за използването на комбинирана химиотерапия.

През 70-те. XX век. адювантна химиотерапия се провежда при пациенти с метастази в лимфните възли и от 80-те години. тези проучвания включват пациенти с незасегнати лимфни възли.

Получените положителни резултати от лечението допринесоха за увеличаване на броя на клиничните изпитвания за адювантно лечение на пациенти с рак на гърдата на всички етапи от туморния процес..

Изследователската група за ранен рак на гърдата (EBCTCG) проведе международен мета-анализ (Oxford Reviews) на всички рандомизирани проучвания на адювантна терапия за специфични популации пациенти с инвазивен рак на гърдата (EBCTCG 1985, 1990, 1995 и 2000). По този начин жените на възраст под 40 години имат максимално намаляване на риска от метастази със системна адювантна химиотерапия с 37%, а пациентите на възраст 60–69 години постигат статистически значимо намаляване на риска от рецидив с 18%.

През последните десетилетия във всички възрастови групи се наблюдава увеличение на времето до смърт от рак на гърдата. Най-високото относително намаляване на смъртността се наблюдава при жени под 40-годишна възраст в сравнение с 60-69-годишни, 27 срещу 8%, съответно / 1; 2 /. Тези данни са показани в таблица 1.

Предимства на адюванта спрямо наблюдението

Възраст на пациента, годиниТерапияНамаляване на рецидивите,%Намаляване на смъртността,%
2) с 4 цикъла на AC, последвани от 4 цикъла на монохимиотерапия с паклитаксел, в доза от 175 mg / m 2. Всички пациенти с положителни хормонални рецептори впоследствие са получавали тамоксифен. С медиана на проследяването от 60 месеца, анализът на получените резултати показва, че пациентите, лекувани с паклитаксел, са имали 17% (относително) и 5% (абсолютно) увеличение във времето до прогресията. Съответното намаляване на риска от смърт е 18% и 3%. В същото време пациентите с ER (-) са получили най-голяма полза. В допълнение, проучването показа, че увеличаването на единична доза доксорубицин не влияе върху показателите за 5-годишна безболезненост и обща преживяемост, но увеличава токсичността / 15 /.

Друго проучване, проведено в M.D. Anderson, сравнява ефикасността на 8 FAC цикъла и 4 FAC цикъла, последвани от 4 цикъла паклитаксел (250 mg / m 2 за 24 часа); показа 3% увеличение на преживяемостта без рецидив в полза на групата на паклитаксел след 60-месечно проследяване (P = 0,09) (Thomas et al., 2000).

В проучването на NSABP B-28 на националната изследователска група за адювантно лечение на BC и рак на червата режимът на лечение е подобен на този за CALGB, с изключение на дозата паклитаксел от 225 mg / m 2. След 67 месеца проследяване, резултатите от NSABP B-28 показват 17% намаление на разликата в рецидивите между групите с абсолютна разлика от 4% (p = 0,008) без значителна разлика в общата преживяемост..

В проучване на Международната група за изследване на рака на гърдата (BCIRG) 001, включващо 1491 пациенти, са сравнени 6 FAC цикъла (флуороурацил 500 mg / m2, доксорубицин 50 mg / m2, циклофосфамид 500 mg / m2, на всеки 3 седмици) и 6 цикъла TAC терапия (доцетаксел 75 mg / m 2, доксорубицин 50 mg / m 2, циклофосфамид 500 mg / m 2, на всеки 3 седмици). След 55 месеца проследяване, пациентите с положителни рецептори (ER / PR +), които са получавали TAC терапия, показват статистически значимо увеличение на времето до прогресиране с 28% в сравнение с FAC (p = 0,0076), пациенти с отрицателни рецептори (ER / PR-) също показва увеличение на времето до прогресия с 31% (p = 0,0297). Цялостната преживяемост е съответно 89% и 87%, с 30% намаление на риска от смърт (p = 0,008) при TAC терапия. Токсичните реакции под формата на неутропения от степен 3 и 4 са по-чести при TAC терапия в сравнение с FAC (съответно 65 и 49,3%, p≤0,05), освен това анемията, стоматитът и астенията са по-чести. Решението за препоръката на TAC комбинацията ще бъде взето след окончателното определяне на ефективността на ефекта на доцетаксел в тази комбинация върху преживяемостта на пациенти с ранен стадий на рак на гърдата, което изисква по-дълго проследяване.

Дали таксаните ще бъдат най-ефективни, когато се комбинират с по-стари агенти или те трябва да се използват последователно след стандартната комбинация, също остава въпроси, които изискват допълнително проучване..

Подобряване на режимите на дозиране, последователността на прилагане на вече добре установени лекарства при адювантна химиотерапия на рак на гърдата бяха предмет на изследване на голямо рандомизирано проучване INT C9741 / 16 /.

В това проучване, включващо 2 хиляди пациенти, бяха разгледани 2 позиции:

1. Честота на приложение. Използването на лекарства с по-кратък интервал между въвеждането на отделни дози. Освен това, всяко от активните лекарства се използва в множество цикли, а не чрез увеличаване на дозите. Използването на CSF позволява интервали от 2 седмици вместо обичайните 3 седмици.

2. Последователността на терапията. Лекарствата не се използват едновременно, а последователно, което се основава на хипотезата за често прилагане на лекарството при лечението на бавно нарастващи тумори, които включват рак на гърдата.

Проучването изследва използването на последователно и едновременно приложение на едни и същи лекарства, с 3- или 2-седмични интервали между курсовете. Всички пациенти бяха разделени на четири групи: първата група получава последователно доксорубицин (60 mg / m2, IV, на всеки 3 седмици) - 4 цикъла, след това паклитаксел (175 mg / m2, IV, на всеки 3 седмици) - 4 цикъла и след това (600 mg / m 2, IV, на всеки 3 седмици) - 4 цикъла; втората - същите лекарства, в същите дози, но интервалите между циклите бяха 2 седмици; третата група - получавали едновременно същите дози от същите лекарства заедно с филграстим, на всеки 3 седмици; четвъртата - същите лекарства и дози едновременно, но с 2-седмичен интервал, плюс филграстим.

В резултат преживяемостта без рецидив при чести режими на дозиране значително надвишава тази при схемите на химиотерапия, прилагани на всеки 3 седмици. Безрецидивната 4-годишна преживяемост е била 82% при често прилагане и 75% при други режими. Общата 3-годишна преживяемост е 92% при често прилагане и 90% за схеми с интервали от 3 седмици. Получените данни показват, че усилването, т.е. по-кратки интервали между циклите, подобрени клинични резултати и че последователната химиотерапия с често дозиране е по-малко токсична и толкова ефективна, колкото и съпътстващия режим.

Що се отнася до трастузумаб (Herceptin), моноклонално антитяло срещу HER-2 / neu рецептора, когато се използва заедно с AC химиотерапия или паклитаксел, е показано увеличение на преживяемостта на пациентите / 17 /. Продължават четири рандомизирани проучвания за изследване на потенциалните ползи от трастузумаб в комбинация с адювантни схеми на химиотерапия. Засега трастузумаб не трябва да се включва в адювантна терапия извън клиничните изпитвания.

Всички горепосочени резултати от адювантното лечение показват значително предимство на адювантната терапия за всички пациенти - независимо от възрастта, засягането на лимфните възли, хормоналния статус, въпреки че ползата за всеки пациент зависи от факторите за прогноза за развитието на заболяването и туморния отговор на лечението.

По този начин всички пациенти с операбилен рак на гърдата трябва да получат допълнително лечение..

Всеки преглед на EBCTCG многократно демонстрира ползите от системната адювантна химиотерапия във всички подгрупи на пациенти с агресивен рак на гърдата, независимо от менопаузалния статус, засягането на аксиларните лимфни възли, възрастта или рецепторния статус. Ползата за всеки пациент трябва да се прецени спрямо потенциалните неблагоприятни ефекти от химиотерапията. Единствената група пациенти, при които рискът от химиотерапия може да надвишава ползата, са пациенти, при които туморът е ≤1 cm с отрицателни лимфни възли или ≤3 cm с благоприятен хистологичен вариант (тубулен, папиларен, муцинозен, медуларен и аденоиден карцином на карцинома).

Текущи данни за използването на адювантна химиотерапия, вкл. и местни автори / 84; 85 /, говорят за необходимостта от използването му при жени със или без метастази в лимфните възли, но с висок риск от рецидив на заболяването.

Въз основа на резултатите, получени в клинични изпитвания / 83 /, днес следните ефективни схеми на химиотерапия се използват в адювантен режим (Таблица 3).

Схеми на адювантна химиотерапия, използвани на практика

РежимНаркотикДозиВъведение дниЦикли
ACДоксорубицин
Циклофосфамид
60 mg / m 2 i.v.
600 mg / m 2 i.v.
1
1
На всеки 3 седмици x 4
AC "
Паклитаксел
ACВиж по-гореНа всеки 3 седмици x 4
Паклитаксел175 mg / m 2 i / v1След AC
На всеки 3 седмици x 4
CMF (класически)Циклофосфамид
Метотрексат
Флуороурацил
100 mg / m 2 вътре
40 mg / m 2 i.v.
600 mg / m 2 i.v.
1-14
1 и 8
1 и 8
На всеки 28 дни x 6
A "CMFДоксорубицин75 mg / m 2 i.v.1На всеки 3 седмици x 4
CMF (класически)Виж по-гореНа всеки 3 седмици x 8
FACФлуороурацил
Доксорубицин
Циклофосфамид
500 mg / m 2 i.v.
50 mg / m 2 i.v.
500 mg / m 2 i.v.
1 и 4
3 (72 часа инф.)
1
На всеки 3-4 седмици x 4-8 курса
FECФлуороурацил
Епирубицин
Циклофосфамид
500 mg / m 2 i.v.
100 mg / m 2 i.v.
500 mg / m 2 i.v.
1
1
1
На всеки 21 дни x 6
CEF *Циклофосфамид
Епирубицин
Флуороурацил
75 mg / m 2 вътре
60 mg / m 2 i.v.
500 mg / m 2 i.v.
1-14
1 и 8
1 и 8
На всеки 28 дни x 6
CAF (GALGB)Циклофосфамид
Доксорубицин
Флуороурацил
600 mg / m 2 i.v.
60 mg / m 2 i.v.
600 mg / m 2 i.v.
1
1
1 и 8
На всеки 28 дни x 4
CAF (SWOG)Циклофосфамид
Доксорубицин
Флуороурацил
100 mg / m 2 вътре
30 mg / m 2 i / v
500 mg / m 2 i.v.
1-14
1 и 8
1 и 8
На всеки 28 дни x 6
М "ЖМетотрексат
Флуороурацил
Левковорин
100 mg / m 2 i.v.
600 mg / m 2 i.v.
15 mg / m 2 вътре
1 и 8
1 и 8
На всеки 6 часа в ден 1 и 8
На всеки 28 дни x 6

* използване на антибиотици за предотвратяване на фебрилна неутропения.

Адювантно хормонално лечение на рак на гърдата при жени в пременопауза

Съвременните данни за използването на адювантна ендокринна терапия показват възможността за хормонални ефекти в различни клинични ситуации.

Според прегледа на EBCTCG (Таблица 4), публикуван през 1995 г., може да се види, че жените под 50-годишна възраст в случай на отстраняване на яйчниците (чрез операция или лъчение, без използване на химиотерапия) са имали значително предимство в безжизнената и обща преживяемост в сравнение с проследяването. (25 ± 7)% намаление на годишната разлика в рецидивите и (24 ± 7)% намаление на годишната разлика в смъртните случаи / 69 /.

Ефективност на хирургично отстраняване на яйчниците, химиотерапия и терапия с тамоксифен при жени под 50 години с ранен рак на гърдата: непряко сравнение

ИзточникПреживяемост без заболявания,
намаление (SD *) в сравнение с наблюдението,%
Цялостна преживяемост,
намаление (SD) в сравнение с наблюдението,%
EBCTCG
Lancet.- 1996.- 348.- 1189-1196
Хирургична оофоректомия
(n = 1,295)
25 (SD7)
Хирургична оофоректомия
(n = 1,295)
24 (SD7)
EBCTCG
Lancet.- 1996.- 352.- 930-942
Химиотерапия (n = 4.540)
35 (SD 4)
Химиотерапия (n = 4,540)
27 (SD 5)
EBCTCG
Lancet.- 1996.- 351.- 1451-1467
Тамоксифен ** 5 години (n = 1,327)
45 (SD 8)
Тамоксифен ** 5 години (n = 1,327)
32 (SD 10)

* SD - стандартно отклонение
** При жени с ER + тумори

В отворено многоцентрово рандомизирано проучване ZEBRA (Асоциация за изследване на ранен рак на гърдата), с включване на 1640 пациенти в репродуктивна възраст, на възраст под 50 години, беше показано, че със средно проследяване от 7,3 години, лутеинизиращ гонадотропин-освобождаващ хормон (LHRH) - госерелин и CMF в адювант лечението осигурява същото заболяване (281 срещу 269 случая; HR = 1,05; 95% CI 0,88-1,24; p = 0,597) и обща преживяемост (148 срещу 154 смъртни случая; HR = 0,94; 95% CI 0, 75–1,18; p = 0,622) при пациенти с рак на гърдата със засегнати лимфни възли и положителни рецептори (ER +). Пациентите с отрицателни рецептори (ER-) са имали по-малко без рецидив (89 срещу 66 случая; HR = 1,83; 95% CI 1,33-2,52; p = 0,0001) и обща преживяемост в групата на LHRH в сравнение с CMF (66 срещу 47 смъртни случая; HR = 1,64; 95% CI 1,13-2,39; p = 0,009) / 77 /.

Нежеланите реакции след 24-седмично лечение са типични за химиотерапията (оплешивяване, гадене / повръщане и инфекции), а в групата на LHRH се наблюдават симптоми на менопауза (сухота на вагината и горещи вълни), които стават практически същите в сравнение с CMF след края на лечението / 78 /. По този начин при жени в репродуктивна възраст с (ER +) е препоръчително да се използва LHRH в адювантен режим, а не CMF, а при жени с (ER-) - обратно..

Проучване IBCSG (международна група за рак на гърдата) / 72 /, сравняващо терапията с LHRH с CMF, както и последователно използване на химиотерапия CMF и гозерелин, с включване на 1063 пациенти в пременопауза, без метастази в лимфните възли (70% от тях са имали положителни ER + рецептори), със средно проследяване от 5,7 години, показва, че пациентите в пременопауза без засегнати лимфни възли, чиито тумори имат ниски или никакви нива на естрогенни рецептори (ER-), имат по-голяма полза от химиотерапията и пациентите с ER + имат същия процент на ефект. Той също така потвърждава позицията, че последователното използване на химиотерапия и LHRH превъзхожда всеки от методите поотделно. Резултатите от изследването са представени в таблица 5.

Петгодишна преживяемост без заболяване (брой случаи / брой пациенти)
ГосерелинCMFCMF Госерелин
ER + 81% (41/229)
ER- 72% (31/106)
81% (49/246)
83% (21/104)
88% (36/243)
88% (16/103)
Риск от рецидив (95% Cl) p стойност
CMF Госерелин
Срещу CMF
CMF „Госерелин
Срещу Госерелин
CMF срещу Госерелин
ER + 0,73 (0,48-1,13) 0,16
ER- 0,73 (0,38-1,41) 0,36
0,73 (0,48-1,13) 0,16
0,73 (0,38-1,41) 0,36
0,73 (0,48-1,13) 0,16
0,73 (0,38-1,41) 0,36

По този начин независимите проучвания са получили идентични резултати.

Резултати от френското проучване FASG 06/79 /, сравняващо комбинацията от лекарствено индуцирано „отстраняване на яйчниците“ LHRH (трипторелин) + тамоксифен с химиотерапевтични схеми на базата на антрациклин при жени в менопауза с хормонално-положителни рецептори и засегнати лимфни възли (1-3 възли), след 54 месеци на наблюдение, показват висока без болест и обща преживяемост при използване на двата режима (Таблица 6).

Оцеляване на пациентите след ендокринна и химиотерапия

Оцеляване,%LHRH + тамоксифенFECр стойност
Без рецидив91,780.90,12
Общ9792.90,18

Само химиотерапията и спирането на яйчниците са високоефективно лечение на оперативен рак на гърдата при жени в пременопауза. Последващите изследвания се фокусираха върху възможностите за комбиниране на тези два метода. Трябва да се подчертае, че аменореята, постигната след медикаментозна терапия, е един от благоприятните фактори за прогнозиране развитието на заболяването..

Изключването на функцията на яйчниците при жени в пременопауза в допълнение към химиотерапията има предимства, тъй като химиотерапията не винаги предизвиква аменорея. Така че при пациенти под 40-годишна възраст честотата на аменорея след 3 месеца химиотерапия е 40% (95% CI36-44), освен това е необходимо спиране на функцията на яйчниците при пациенти с възстановяване на менструацията след химиотерапия / 80 /.

Резултатите от проучване на Международната група за изследване на рака на гърдата (IBCSG) потвърдиха тази позиция. При жени в пременопауза без метастази в лимфните възли и с ER / PR-, последователното използване на LHRH след терапия с CMF води до намален риск от рецидив в сравнение с химиотерапията самостоятелно, особено при по-млади пациенти. Безжитната 5-годишна преживяемост е била съответно 88 и 62% / 72 /.

Анализ на лечението на 3700 пациенти в пременопауза (314 са на възраст под 35 години), които са получили различни схеми на CMF, показва, че химиотерапията, за съжаление, не осигурява правилно спиране на функцията на яйчниците. Това може да е причината по-младите пациенти да имат по-висок риск от рецидив и смърт от по-възрастните пациенти, особено в случай на ER + тумори. Преживяемостта без заболяване е най-кратката при тези млади пациенти с положителни рецептори (ER +) в тумора, които не са постигнали аменорея (Таблица 7).

Преживяемост без заболяване и риск от рецидив при пациенти в различни възрастови групи

ER+Брой пациенти10-годишна преживяемост без заболяване,%
35 години 35 годиниRel. риск (95% Cl)стр
Няма аменорея6132023 (6)38 (3)1,67 (1,19-2,34)0,003
Аменорея2882029 (7)47 (2)1,31 (0,82-2,09)0,26

Съотношението на риска> 1 показва повишен риск от рецидив при по-млади (35 години) пациенти.

По този начин ендокринните ефекти само на химиотерапията са недостатъчни за младите жени и тези пациенти трябва да получават допълнителна ендокринна терапия (тамоксифен или инвалидизиране на яйчниците), особено в случай на ER+.

В многоцентровото кооперативно проучване ECOG / SWOG / CALGB INT - 0101/74 / с оценка на резултатите от лечението на 1504 пациенти, 6 курса на CAF и 6 курса на CAF са сравнени с последваща терапия с гозерелин в продължение на 5 години, както и 6 курса на CAF + последователно госерелин в продължение на 5 години + тамоксифен 5 години. Таблица 8 показва данни за 5-годишна безболезнена и обща преживяемост.

Резултати от проучване ECOG / SWOG / CALGB

Оцеляване,%CAF
(n = 494)
CAF + Goserelin
(n = 502)
CAF + Goserelin + Tamoxifen
(n = 507)
5 години без болести6770 (p = 0,03) *77 (p 2 cm
RE и / или RP статусПоложителенОтрицателно или положително, ако е налице поне един от горните фактори
Хистологична степенДиференциация на тумора 1Диференциация на тумора 2-3
Възраст≥35 години2 и циклофосфамид 600 mg / m 2 на всеки 3 седмици) преди или след операцията.

Времето на химиотерапията не е повлияло 5-годишната безболезнена болест (67,3 и 66,7%) и общата преживяемост (80 и 79,6%) и при двете групи пациенти, въпреки че предоперативната химиотерапия дава възможност да се извърши органосъхраняваща операция при повече пациенти..

Налице е и ясна корелация между пълната патоморфологична туморна ремисия (отсъствие на туморни клетки) и оцеляването / 19 /. Използването на предоперативна химиотерапия позволи да се получат 13% от пълните патоморфологични ремисии и само при тези пациенти се отбелязва увеличение на 5-годишната безболезнена и обща преживяемост..

Второто голямо рандомизирано проучване с подобен дизайн е проведено от EORTC / 22 /, което потвърждава резултатите от проучването NSABP B-18: броят на органосъхраняващите операции се увеличава след предоперативна химиотерапия. Оцеляването се увеличава само при пълна клинична и морфологична ремисия.

В M.D. Андерсън, след предоперативна химиотерапия съгласно FAC схемата, е разкрит същият модел между патоморфологичния отговор и оцеляването в случай на изчезване на засегнатите лимфни възли / 21 /.

Пълната патологична ремисия се превърна в най-важния критерий за оценка на ефективността на предоперативната химиотерапия / 20; 21; 87 /.

При използване на схеми, съдържащи антрациклин, се постигат 17% от пълните патоморфологични ремисии / 20-23 /.

С увеличаването на броя на курсовете по химиотерапия и въвеждането на таксани в терапевтичния режим, броят на пълните патоморфологични ремисии се увеличава значително - от 25 на 34% / 24-28 /

И така, в проучването NSABP B-27/25 / беше направено сравнение на режимите:

1. 4 AC цикъла + последваща операция + 4 AC курса;

2. 4 цикъла на AC + проследяване + 4 цикъла на доцетаксел;

3.4 цикъла на AC + 4 курса на доцетаксел + хирургия.

В резултат на това в групата пациенти, получаващи АС + доцетаксел, броят на пълните патоморфологични ремисии е бил два пъти по-висок, отколкото при пациентите, получаващи АС (съответно 26 срещу 14%). Необходимо е по-продължително проследяване, за да се определи ефектът от високото ниво на патоморфологични ремисии върху увеличаването на преживяемостта след последователно използване на таксани в предоперативния режим..

Статусът на рецептора влияе върху ефективността на системната предоперативна химиотерапия. Пациентите с ER-тумори са по-ефективни от тези с ER +. При сравнителен анализ на данни за повече от 1000 пациенти, получили предоперативна химиотерапия, пълната патоморфологична ремисия (pCR) е 4 пъти по-висока при пациенти с ER-тумори в сравнение с ER + пациенти / 29 /.

Следователно предоперативната химиотерапия увеличава процента на органосъхраняващи операции, което е показано във всички проучвания. Постигането на пълна патоморфологична ремисия допринася за увеличаване на общата преживяемост без заболявания. По този начин целта на предоперативната химиотерапия е да се постигне пълна патоморфологична ремисия. Постигането на тази цел при възможно най-голям брой пациенти изисква отговори на следните въпроси:

1. Колко курса на химиотерапия трябва да има??

2. Необходимо ли е да се промени режима на химиотерапия?

3. Кога трябва да се промени режима на химиотерапия??

4. Кога трябва да се извърши окончателната оценка на антитуморния ефект??

5. Как трябва да се извърши оценката на състоянието на лимфните възли?

6. Какви прогностични фактори трябва да се използват за подбор на пациенти?

В момента се проучват възможностите за използване на ендокринна терапия при предоперативното лечение на пациенти в постменопауза с положителни рецептори / 90 /. Максималният ефект се получава, когато летрозол се използва в доза от 2,5 mg в продължение на 3 месеца; беше 92%, което позволи на всички пациенти да се подложат на органосъхраняващо лечение.

Лечение на метастатичен рак на гърдата

Цели за лечение на метастатичен рак на гърдата:

- постигане на клинична ремисия,

- запазвайки го за максимален период,

- увеличаване на продължителността на живота и подобряване на качеството му.

Пациентите с множество метастази на рак трябва да бъдат отнесени към групата пациенти с хроничен ход на заболяването, тъй като заболяването се характеризира с периоди на прогресия на заболяването и периоди на ремисия след успешна системна противоракова лекарствена терапия.

В зависимост от вида на рецидив на рак на гърдата се поставят цели, за постигането на които се избират видовете лечение: хирургия, химиотерапия, ендокринна терапия или тяхната комбинация / 85 /. В случай на рецидив, ако:

- локо-регионален рецидив не се комбинира с метастази в отдалечени органи и тъкани, можем да говорим за излекуване;

- локо-регионалният рецидив се комбинира с метастази в отдалечени органи и тъкани, можем да говорим за удължаване на живота и изключително рядко за излекуване;

- ако има висцерални метастази, тогава при пълна регресия е възможно удължаване на живота, а при частична регресия - подобрение в качеството му.

Химиотерапията за дисеминиран рак на гърдата е показана за пациенти:

- с първичен инфилтративен оточен рак на гърдата;

- голям брой метастатични туморни огнища;

- отрицателни ER / RP рецептори;

- липса на свръхекспресия на HER-2 / neu;

- кратки ремисии след радикална операция или предоперативна терапия;

- липса на ефект от хормонална терапия.

Изборът на терапия за всеки пациент зависи от редица клинични и лабораторни критерии: рецепторен статус, свръхекспресия на HER-2 / neu, продължителност на периода без рецидив, локализация на метастазите и техния брой. В зависимост от наличието или отсъствието на всеки от тези фактори се предлага рискът от по-нататъшно развитие на заболяването да се раздели на висока и ниска степен. Таблица 12 показва факторите, които определят степента на прогресиране на заболяването..

Фактори, определящи степента на прогресиране на заболяването

Рискови факториНискаВисок
Наличието на хормонални рецептори (ER и RP) в тумораДаНе
HER-2 / neu свръхекспресияНеДа
Продължителност на периода без рецидивПовече от 2 годиниПо-малко от 2 години
Брой метастазиЕдиничнаМножествено число
Локализация на метастазитеКожа, меки тъкани, кости, лимфни възлиВисцерален
Участие на жизненоважни органиНеДа

Неблагоприятните клинични прогнозни фактори включват:

- загуба на тегло с повече от 10%;

- общ ECOG статус 2 или 3;

- предишна лъчева или химиотерапия;

- високи нива на алкална фосфатаза;

- ниски нива на хемоглобин;

Дългогодишният опит с използването на химиотерапия в такива ситуации показва, че полихимиотерапията е по-ефективна от използването на монорежими.

В публикуван преглед / 34 /, базиран на 15 клинични проучвания, в които са включени 2442 пациенти, при сравняване на обективния ефект на моно- и полихимиотерапията той е бил съответно 34 и 48%. Също така, когато се използва химиотерапия, се отбелязва намаляване на риска от смърт с 18%..

Сравнението на ефектите на едно алкилиращо лекарство и режима на CMF показа 30% увеличение на ефективността на лечението при използване на комбинация от лекарства.

При сравняване на резултатите от лечението с използването на антрациклин в монорежим и комбинации от антрациклини с други лекарства, ефектът от полихимиотерапията се увеличава с 12%.

Комбинацията CAF показа по-добра ефикасност (43–82%) в сравнение с CMF (30–62%), както и увеличаване на времето до прогресията и продължителността на живота / 35 /.

Възможностите на химиотерапията за дисеминиран рак на гърдата са значително разширени с въвеждането на таксани. В проучване, сравняващо режима на FAC с комбинация от доксорубицин + паклитаксел / 94 /, степента на отговор на терапия с комбинация с таксан е значително по-висока, отколкото в групата на FAC (68% срещу 55%, p = 0,032), преживяемост без рецидив (8,3 месеца в сравнение с 6,2 месеца, p = 0,034) и средната обща преживяемост (22,7 месеца и 18,3 месеца, p = 0,02) също е по-дълга.

Друго проучване сравнява AC режима с комбинацията доксорубицин + доцетаксел / 36 /. Резултатите показаха, че включването на доцетаксел в режима позволява да се получи по-голям брой регистрирани ефекти (60 срещу 47%, p = 0,012) и да се увеличи времето за прогресия (1-годишна степен на преживяемост без заболяване съответно 28 и 19%).

През последните години капецитабинът и гемцитабинът навлязоха в практиката за лечение на дисеминиран рак на гърдата. В третата линия на химиотерапията, когато се използват самостоятелно, те са били ефективни след антрациклини и таксани в повече от 20% от случаите. В комбинация с антрациклини и таксани и винорелбин, ефективността на тези лекарства значително се повишава.

Ако пациентът има прогресия по-малко от година след терапия с антрациклини, употребата на антрациклинови схеми е неподходяща. В такива случаи можем да говорим за таксани, винорелбин, капецитабин и други лекарства, които са показали висока ефективност на неантрациклинови комбинации. След терапия с антрациклин, комбинацията от капецитабин с доцетаксел увеличава средната преживяемост на пациентите до 14,5 месеца с ефект, равен на 42%, а с паклитаксел - с ефект от 51 до 62% - средната преживяемост е 16,5–29,9 месеца / 95 /.

В момента съществува стратегия за засилване на режима на дозиране на таксани.

Седмичното приложение на таксани осигурява доставянето на по-голямо количество от лекарството до туморните клетки за единица време и от своя страна насърчава смъртта на по-голям брой клетки и намалява времето за възстановяване на растежа на тумора. Такова усилване на дозовия режим може да засили цитостатичния ефект повече от просто увеличаване на единична доза от лекарството. В допълнение, по-продължителното излагане на цитостатика засилва антиангиогенния ефект и засяга апоптозата на туморните клетки..

Редица проучвания са изследвали ефективността на седмичните таксани. Когато паклитаксел се използва в доза от 80 mg / m2 като 1-часова инфузия преди настъпване на прогресия или токсичност, това води до 25% от обективния ефект във втората терапевтична линия, а в първата - до 33%. В същото време има умерена токсичност и значително намаляване на алопецията / 37 /.

Използването на доцетаксел 40 mg / m 2 седмично (6 седмици) като едночасова инфузия позволява да се получи 41% от общия ефект, докато неутропения степен III е била отбелязана при 28% от пациентите / 38 /. Понастоящем този режим се изучава в комбинация с други лекарства..

Друга област, която в момента се изучава и частично се използва от практическата онкология, е терапията на дисеминиран рак на гърдата с моноклонални антитела, по-специално трастузумаб (Herceptin).

Генът HER-2 / neu, който кодира трансмембранна тирозин киназа, играе важна роля в развитието на лекарствена резистентност, като по този начин засяга рецепторите на растежния фактор. Най-често това се случва при пациенти с слабо диференцирани тумори, отрицателен рецепторен статус и засегнати аксиларни лимфни възли. Именно те имат кратък период без рецидив и малка обща преживяемост. Свръхекспресията на HER-2 / neu се наблюдава при 25-30% от пациентите с рак на гърдата.

Степента на отговор на лечението с трастузумаб сред HER-2 / neu положителни (3+) пациенти, които не са получавали химиотерапия за напреднал рак на гърдата, е 30–40% и 15–20% при лекувани преди това пациенти / 39; 40; 41 /.

ASCO (1998) представя резултатите от лечението с трастузумаб на 222 преди това многократно лекувани пациенти, при които ефектът е бил 16% със средна продължителност на ремисия 9 месеца / 42 /.

По-късно трастузумаб е изследван в комбинация с различни противоракови лекарства. Таблица 13 обобщава дизайна на настоящите проучвания, изследващи ефикасността на химиотерапията с трастузумаб при жени с свръхекспресия на HER-2 / neu.

Ефективност на комбинациите от трастузумаб / химиотерапия

Химиотерапевтично средствоЕфективност,%
Паклитаксел (на всеки 3 седмици) (Gelmon K. et al., 2001)38-53
Паклитаксел (седмично) (Seidman A.D. et al., 2001)69-81
Доцетаксел (седмично или на всеки 3 седмици) (Esteva F.J. et al., 2001)60-65
Винорелбин (Burstein H.J. et al., 2001)75
Цисплатин (Pegram M.D. et al., 1998)25
Доцетаксел в комбинация с платина (Nabholtz J.M. et al., 2000)50-76

Рандомизирани проучвания сравняват употребата само на химиотерапия и химиотерапия с трастузумаб при пациенти с свръхекспресия на HER-2 / neu / 49 /. Пациентите са получавали химиотерапия с AS или паклитаксел в зависимост от адювантната терапия или същата химиотерапия с трастузумаб. Комбинацията от трастузумаб и химиотерапия увеличава степента на отговор, времето до прогресия и общата преживяемост. С комбинацията от AS и трастузумаб 19% от пациентите развиват сърдечни усложнения от степен 3-4. Следователно, когато се предписва трастузумаб, е необходимо да се контролира фракцията на изтласкване на лявата камера..

Много интересни данни бяха получени в проучване M77001, където беше ясно показано, че ранното започване на употребата на трастузумаб в първата линия на лекарствената терапия едновременно с доцетаксел значително увеличава средната преживяемост (24,1 месеца) и общия ефект (61%) в сравнение с доцетаксел самостоятелно - ( Съответно 10,8 месеца и 36%), докато във втория ред средната преживяемост на пациентите е само 16,4 месеца / 91 /.

Трастузумаб обикновено се прилага седмично, но предвид фармакокинетичните данни, тези препоръки подкрепят употребата му на всеки 3 седмици, което, разбира се, е по-удобно за практиката / 50 /.

Ендокринна терапия за дисеминиран рак на гърдата

Научната обосновка за методите на ендокринната терапия се основава на познаване на факторите, които влияят върху растежа и развитието на клетките на гърдата. По-специално, те включват естрогени и прогестерони. Следователно основната задача на ендокринната терапия е да прекъсне хормоналния ефект върху туморните клетки, което води до забавяне и потискане на растежа им. Част от клетките задържа протеините на естрогенните и прогестероновите рецептори и съответно растежът и развитието им зависят от хормоналното влияние / 51 /. Такива тумори са хормонално зависими. Туморите, които нямат рецептори, са по-малко зависими от хормоналните ефекти. Благодарение на това откритие можем да индивидуализираме подхода към ендокринната терапия за всеки конкретен пациент..

Броят на ER / RP рецепторите зависи от възрастта на пациента и степента на диференциация на туморните клетки, което помага на лекаря да се ориентира в лечението, когато хормоналните рецептори са неизвестни. При пациенти над 70-годишна възраст естрогенните рецептори присъстват при 73%, а прогестините - при 97% от жените, докато при 20-40-годишните рецепторите се регистрират съответно в 23 и 38,5% от случаите / 52 /. С ниска степен на диференциация на туморните клетки, RE са регистрирани в 29,4%, а RP - в 11,8% от случаите..

Когато се използва хормонална терапия при лечение на метастатичен рак на гърдата, се наблюдават същите модели, както при адювантното лечение..

При жени в пременопауза спирането на функцията на яйчниците може да се постигне чрез хирургична оофоректомия, лъчева или лекарствена терапия. Последното, поради обратимостта на действието, е за предпочитане при млади жени, които искат да поддържат плодовитостта..

Мета-анализ на 4 проучвания за ефективността на хормоналната терапия при пациенти в пременопауза показва, че комбинацията от LHRH аналог и тамоксифен превъзхожда както по отношение на ефективността спрямо монотерапията с LHRH аналог (39 и 30%), така и по време на прогресиране - съответно 8,7 и 5,4 месеца (разликата е значителна ).

Последователността на ендокринната терапия при пациенти в репродуктивна възраст с положителен или неизвестен ER / RP е както следва:

първа линия - изключване на функцията на яйчниците (хирургическа, лекарствена, лъчева) + тамоксифен.

втора линия - инхибитори на ароматазата (анастрозол, летрозол, екземестан)

трета линия - прогестини (медроксипрогестерон, мегестрол)

В сравнително проучване на тамоксифен с анастрозол е показано предимството на последния - в преживяемост без рецидив при пациенти с положителни рецептори при жени в постменопауза, както и с по-ниска честота на тромбоемболия и маточно кървене. По този начин, в две големи рандомизирани проучвания (Северна Америка 0030 и Европейска 0027), увеличението на средното време за прогресия е показано в групата, получавала анастрозол (11,1 месеца) спрямо групата на тамоксифен (5,6 месеца). Обективният процент на отговор също е значително по-висок в групата на анастрозол (59,1% срещу 45,6%).

Второ подобно проучване, сравняващо анастрозол 1 mg на ден и тамоксифен 40 mg на ден с включване на 238 пациенти, проведено в Испания, потвърждава предимството на анастрозола в ефикасността (36 и 27%) и общата преживяемост (медиана 17,4 и 16,0 месеца съответно) в сравнение с тамоксифен. В допълнение, анастрозолът се понася добре с по-ниска честота на тромбоемболия и маточно кървене спрямо тамоксифен. Следователно анастрозолът може да бъде алтернатива на тамоксифен в първата терапевтична линия при пациенти в постменопауза с дисеминиран рак на гърдата. В момента инхибиторите на ароматазата се използват все повече в първата линия на терапия за напреднал рак на гърдата.

Друг инхибитор на ароматазата, летрозол, се използва широко за лечение на рак на гърдата в доза от 2,5 mg и показва ефект от 19 до 23%. Анастрозол и летрозол бяха сравнени във втората линия на терапия за напреднал рак на гърдата, с включване на 713 пациенти в постменопауза. Средното време за прогресиране и в двете групи е 5,7 месеца. Единствената разлика между групите е по-висока честота на ефект с летрозол - 19,2%, в сравнение с анастрозол - 12,3% (р = 0,014) / 53 /.

Публикувани материали за изследване на селективния естрогенен антагонист фазлодекс в доза от 250 mg / m, веднъж месечно, при жени с широко разпространен рак на гърдата при жени в постменопауза и положителни рецептори. Доказано е, че лекарството е толкова ефективно, колкото тамоксифен, както и способността да се преодолее резистентността към тамоксифен. По отношение на клиничната ефикасност (43,5%) Fazlodex поне не отстъпва на инхибиторите на ароматазата, по-специално анастрозол (40,9%), и може да се използва във втората линия на ендокринотерапията / 68 /.

Инактиваторът на стероиден ароматаза от трето поколение е екземестан, който показа ефект във втората линия на ендокринната терапия от 23,4 до 28% от пациентите и като се вземе предвид стабилизацията за повече от 24 седмици - при 47% / 92; 93 /.

Не се препоръчва едновременното използване на комбинация от ендокринно лечение и химиотерапия, тъй като, както показват проучванията, едновременното използване на двата метода не води до увеличаване на преживяемостта.

Повече от 50 години опит в използването на противоракова лекарствена терапия при метастатичен рак на гърдата показва, че при планирането на лечението трябва да се вземат предвид следните точки:

Пациентите, получаващи адювантна химиотерапия, могат да имат по-нисък процент на ефективно лечение / 57; 58 /.

Химиотерапията от първа линия винаги е по-ефективна от втората и следващите терапевтични линии.

Последователното използване на химиотерапия и ендокринно лечение е по-целесъобразно от едновременното им използване / 59 /.

Увеличаването на единична доза антрациклини или таксани не води до значителни разлики в общата преживяемост в сравнение със стандартната доза / 60; 61 /.

Пациентите с обективен ефект имат по-добри проценти на оцеляване в сравнение с тези, които не са се повлияли от лечението / 62 /.

Обективният ефект често се придружава от симптоматичен, който подобрява качеството на живот на пациентите / 63 /.

Употребата на трастузумаб с химиотерапия при жени с HER-2 / нов (+++) метастатичен рак на гърдата увеличава преживяемостта в сравнение с химиотерапията самостоятелно / 64 /.

Ефектът от химиотерапията се намалява с такива неблагоприятни прогностични фактори като: лошо общо състояние, множество висцерални метастази, кратък период без рецидив, неефективна предходна терапия.

Дългосрочната терапия при пациенти, които са се повлияли от лечението, е свързана с увеличаване на времето до прогресия, но не и обща преживяемост / 65 /.

В момента се провеждат проучвания за изследване на инхибитори на ангиогенезата, лекарства, които влияят на диференциацията на клетките, моноклонални антитела, дендритни клетки, предсказващи маркери и др..

Постиженията на съвременната молекулярна биология ни позволяват да се надяваме да получим целеви лекарства, които ще увеличат антитуморния ефект и комфорта на терапията..

Литература

1. EBCTCG // Lancet.- 1998.- 352.- 930.

2. EBCTCG // Lancet.- 1998.- 352.- 931.

3. Bonadonna G. et al.... Нов англ. J. Med. - 1976. - 294. - 405.

4. Bonadonna G. et al.... Нов англ. Med.- 1995.- 332.- 901-906.

5. Hutchins L. et al.... Proc. ASCO.1998 г. 17. 1а. Абстракция 2.

6. Levine M. et al.... J. Clin. Oncol.- 1998.- 16.- 2651.

7. Международна група за изследване на рака на гърдата. Продължителност и повторно въвеждане на адювантна химиотерапия за пациенти с рак на гърдата с положителен пренопаузален възел // J. Clin. Oncol.199.- 14.- 1885.

8. EBCTCG // Lancet.- 2000.- 355.- 1757-1770.

9. Curtis R. et al.... Нов англ. Med.- l992.- 326.- 1745-1751.

10. Diamandidou E. et al.... J. Clin. Oncol.- 1996.- 14.- 2722-2730.

11. Tallman M. et al.... J. Clin. Онкол.1995. 13. 1557-1563.

12. Paik S. et al.... J. Natl. Институт за рак - 1998. - 90. - 1361-1370.

13. Тор А. и сътр.... J. Natl. Институт за рак - 1998. - 90. - 1346-1360.

14. Равдин П. и сътр.... Proc. Annu Meet ASCO.1998 г. 17. 97a Abstr. 374.

15. Хендерсън И. и др.... Proc. ASCO.- 1998.- 17.- A390.

16. Citron M. et al.... J. Clin. Oncol.- 2003.- 21.- 1431-1439.

17. Slamon D. et al.... Нов англ. J. Med. - 2001. - 344. - 783-792.

18. Goldhirsch et al.... J. Clin. Oncol.- 2003.- 21.- 17.

19. Fisher B. et al.... J. Clin. Oncol.- 1998.- 16.- 2672-2685.

20. Feldman L. et al.... Рак Res. - 1986. - 46. - 2578-2581.

21. Kuerer H. et al.... J. Clin. Oncol.- 1999.- 17.- 460-469.

22. Van der Hage J. et al.... J. Clin. Oncol.- 2001.- 19.- 4224-4237.

23. Fisher B. et al.... J. Clin. Oncol.- 1997.- 15.- 2483-2493.

24. Green M. et al.... Proc. Annu Meet ASCO. - 2002. - 21. - 35а. - Абстрах. 135.

25. NSABP. Ефектът на първичен туморен отговор при добавяне на последователен таксотер към адриамицин и циклофосфамид. Рак на гърдата Res. Почерпка. 2001. 69 [3] 210. Abstr. пет.

26. Смит и сътр.... Вестник по клинична онкология. - 2002. - 20. - 1456-1466.

27. Gianni L. et al.... Proc. Annu Meet ASCO. - 2002. - 21. - 34a. - Абстрах. 132.

28. Untch M. et al.... Proc. ASCO. - 2002. - 21. - 34a. - Абстрах. 133.

29. Buzdar A. Симпозиум по рак на гърдата. Сан Антонио, 2004.

30. Мамунас Е.П. и др.... Surg. Clin. Северна Америка.- 2003.- 83.- 931-942.

31. Buchholz T. et al.... J. Clin. Oncol.- 2002.- 20.- 17-23.

32. Buchholz T. et al.... Рак J.- 2001.- 7.- 413-420.

33. Kuerer H. et al.... Am. J. Surg.- 2001.- 182.- 601-608.

34. Fassati et al.... J. Clin. Oncol. - 1998. - 18. - 3439.

35. Trudeau M. et al.... Противоракови лекарства. - 1996. - 7 (suppl 2). - 9–12.

36. Nabholtz J. et al.... Proc. ASCO.- 1999. - 18. - 127.

37. Perez et al.... Proc. ASCO. - 1999. - Абстрах. 480.

38. Burstein H. et al.... J. Clin. Oncol.- 2000.- 18.- 1212-1219.

39. Baselga J. et al.... J. Clin. Oncol.- 1996.- 14.- 737-744.

40. Vogel C. et al.... J. Clin. Oncol.- 2002.- 20.- 719-726.

41. Cobleigh M. et al.... J. Clin. Oncol.- 1999.- 17.- 2639-2648.

42. Cobleigh et al.... Proc. ASCO.- 1998.

43. Gelmon K. et al.... Proc. ASCO. 2001. 20. 69а. Абстракция. 271.

44. Seidman A. et al.... J. Clin. Oncol.- 2001.- 19.- 2587-2595.

45. Естева Ф. и сътр.... Proc. ASCO. 2001. 20. 68b. Абстракция. 2019 г..

46. ​​Burstein H. et al.... J. Clin. Oncol.- 2001.- 19.- 2722-2730.

47. Pegram M. et al.... J. Clin. Онкол.- 1998.- 16.- 2659–2671.

48. Nabholtz J. et al.... Лечение на рак на гърдата, 2000, 64, Abstr. 327.

49. Slamon D. et al.... Нов англ. J. Med. - 2001. - 344. - 783-792.

50. Gelmon K. et al.... Proc. ASCO. 2001. 20. 69а. Абстракция. 271.

51. Mc Guire W. Рак Res.-1978.- 38.- 4288-4291.

52. Летягин В. П. Рак на гърдата. М., 1996.

53. Буздар А.. Proc. ASCO.- 2000.

54. Хортобаджи Г.. Нов англ. J. Med. - 1998. - 339. - 974-984.

55. Olin J. et al.... Онкология.- 2000.- 14.- 629-641.

56. Burstein H. et al.... Semin Oncol.- 2001.- 28.- 344-358.

57. Falkson G. et al.... J. Clin. Онкол.- 1991.- 9.- 2153-2161.

58. Рубенс Р.Д. и др.... Евро. J. Cancer.- 1994.- 30A.- 106-111.

59. Nabholtz J. et al.... J. Clin. Онкол.- 1996.- 14.- 1858-1867.

60. Winer E. et al.... Proc. ASCO.1998. 17. - 101. Abstra. 3881.

61. Bastit P. et al.... Proc. ASCO. 1999. 18. 128а. Абстракция. 487.

62. Greenberg P. et al.... J. Clin. Онкол.- 1996. - 2197–2205.

63. Geels P. et al.... J. Clin. Oncol.- 2000.- 18.- 2395-2406.

64. Fossati R. et al.... J. Clin. Oncol.- 1998.- 16.- 3439-3460.

65. Muss H.B. и др.... N. Engl. J. Med. - 1991. - 325. - 1342-1348.

66. Castiglione-Gertsch M. et al.... Proc. ASCO. - 2002. - 21. - 38а. - Абстрах. 149.

67. Gross P. et al.... Нов англ. J. Med. - 2003. - 349 (19).

68. Bross P. et al.... Рак Res.- 2003.- 9.- 4309-4317.

69. EBCTCG // Lancet.- 1996.- 348.- 1189-1196.

70. Jonat W. et al.... J. Clin. Oncol.- 2002.- 20.- 4628-4635.

71. Boccardo F. et al.... J. Clin. Oncol.- 2000.- 18.- 2718-2727.

72. Castiglione-Gertsch M. et al.... Proc. ASCO. - 2002. - 21. - 38а. - Абстрах. 149.

73. Baum M. et al.... Breast 2001 10 10 (Suppl 1) S. 32-33 Abstr. Р64.

74. Дейвидсън Н.Е. и др.... Гърди 1999 г. 8. 232-233 Abstr. 069.

75. Jakesz R. et al.... J. Clin. Oncol.- 2002.- 20.- 4621-4627.

76. Bianco AR. и др.... Proc. ASCO. 2001. 20. 27а. Абстракция. 104.

77. Namer M. et al.... Ан. Oncol, 2002. 13. Доп. 5.- 38.- Абстрах. 135P и плакат.

78. Jonat W. et al.... J. Clin. Oncol.- 2002.- 20.- 4628-4635.

79. Roche H.H. и др.... Proc. ASCO. - 2000. - 19. - 72а. - Абстрах. 279.

80. Celio L. et al.... Тумори.- 2000.- 86.- 191-194.

81. Baum M. et al.... Proc. ASCO. 2001. 20. 27а. Абстракция. 103.

82. Gross P. et al.... Нов англ. J. Med. - 2003. - 349.

83. Рак на гърдата / Ръководство за управление на болести / Справка в бюрото на лекарите. - 2002.

84. Letyagin et al. Тумори на гърдата. М., 2000.

85. В. М. Моисеенко и сътр. Съвременно медикаментозно лечение на локално напреднал и метастатичен рак на гърдата - SPb., 1997.

86. Анастрозол самостоятелно или в комбинация с тамоксифен срещу тамоксифен самостоятелно за адювантно лечение на жени в постменопауза с ранен стадий на рак на гърдата // Рак- 2003.- 96 [3].- С. 1802-1810.

87. Letyagin et al. / Материали на III конгрес на онколозите и рентгенолозите от ОНД. 2004 г., Минск.

88. Семиглазов и др. / Материали на III конгрес на онколозите и рентгенолозите от ОНД. 2004 г., Минск.

89. Miller et al.... Европейски вестник за рака - 2001. - 37.

90. Extra J. et al.... ECCO.- 2003.

91. Kvinnsland S et al.... Европейски вестник за рака, 2000. 36 (8) 976-982.

92. Jones S et al.... Конференция за рака на гърдата в Сан Антонио, 1998 г..

93. Плузанска и др.... Европейски вестник за рака, 1999. 35. Suppl. 4. - 314а.

94. Shaughnessy O. et. ал.... J. Clin. Oncol.- 2002.- 20.- 2812-2823.

95. Gradishar W. et al.... Европейски вестник за рака. - 1 (suppl 15). - Abstra. 463.

Предишна Статия

Бенка на устната