Доброкачествени и предракови заболявания на шийката на матката

Липома


Доброкачествени и предракови заболявания на шийката на матката от позицията на профилактика на рака

Клинични насоки (протоколи за диагностика и управление на пациенти)

Клинични насоки (протоколи за диагностика и управление на пациенти)


СЪГЛАСЕНИ: Главен специалист на свободна практика към Министерството на здравеопазването на Руската федерация по акушерство и гинекология, академик на Руската академия на науките, професор Л. В. Адамян 02 ноември 2017 г..

ОДОБРЕНО от: Президент на Руското дружество по акушерство и гинекология, академик на Руската академия на науките, професор В. Н. Серов 02 ноември 2017 г..

Екип от автори


Адамян Лейла Владимировна - академик на Руската академия на науките, професор, заслужил учен на Руската федерация, заместник-директор по научната работа на Федералната държавна бюджетна институция "Национален медицински изследователски център по акушерство, гинекология и перинатология на името на академик В. И. Кулаков" на Министерството на здравеопазването на Русия, главен специалист на свободна практика по акушерство и акушерство Здравеопазване на Руската федерация, ръководител на Катедрата по репродуктивна медицина и хирургия, FGBOU VO "Московски държавен университет по медицина и стоматология на името на А. И. Евдокимов" от Министерството на здравеопазването на Русия, член на Президиума на Руското дружество по акушерство и гинекология (Москва)

Артимук Наталия Владимировна - доктор на медицинските науки, професор, ръководител на Катедрата по акушерство и гинекология № 2, Федерална държавна бюджетна образователна институция за висше образование "Кемеровски държавен медицински университет" на Министерството на здравеопазването на Русия, главен специалист на свободна практика в Министерството на здравеопазването на Русия по акушерство и гинекология в Сибирската федерална област акушер-гинеколози ", член на управителния съвет на Руското общество на акушер-гинеколозите (Кемерово)

Ашрафян Левон Андреевич - академик на Руската академия на науките, професор, ръководител на отдел по онкогинекология, Федерална държавна бюджетна институция "Руски научен център за рентгенова радиология" на Министерството на здравеопазването на Русия, заслужил лекар на Руската федерация, член на Американската асоциация на гинеколозите-лапароскописти (Москва)

Баранов Игор Иванович - доктор на медицинските науки, професор, ръководител на организационно-методическия отдел на Службата за научна и организационна подкрепа на Федералната държавна бюджетна институция "Национален медицински изследователски център по акушерство, гинекология и перинатология на името на академик В. И. Кулаков" на Министерството на здравеопазването на Русия, член на Руското общество на акушерите - гинеколози (Москва)

Байрамова Гюлдана Рауфовна - доктор на медицинските науки, ръководител на клиничната работа на научно-поликлиничния отдел на Федералната държавна бюджетна институция "Национален медицински изследователски център по акушерство, гинекология и перинатология на името на академик В. И. Кулаков" от Министерството на здравеопазването на Русия, член на Руското дружество на акушерите и гинеколозите.Москва)

Белокриницкая Татяна Евгениевна - доктор на медицинските науки, професор, заслужил лекар на Руската федерация, ръководител. Ръководител на Катедрата по акушерство и гинекология на FPK и преподавателския състав на Държавната медицинска академия в Чита, член на управителния съвет на Руското дружество на акушер-гинеколозите, президент на Забайкалското дружество по акушерство и гинекология (Чита)

Башмакова Надежда Василиевна - доктор на медицинските науки, професор, заслужил лекар на Руската федерация, директор на Уралския научно-изследователски институт за защита на майчинството и детството към Министерството на здравеопазването на Русия, главен акушер-гинеколог на свободна практика на Уралския федерален окръг, член на Руското дружество по акушерство и гинекология ( Град Екатеринбург)

Зароченцева Нина Викторовна - доктор на медицинските науки, водещ изследовател на Московския регионален изследователски институт по акушерство и гинекология, професор в Катедрата по акушерство и гинекология, Факултет за повишаване на квалификацията на лекарите, Московски регионален изследователски клиничен институт на името на М. Владимирски ", член на Руското дружество по акушерство и гинекология (Москва)

Краснополски Владислав Иванович - академик на Руската академия на науките, професор, президент на държавната бюджетна институция за здравеопазване на Московска област "Московски регионален изследователски институт по акушерство и гинекология" (Москва)

Коломиец Лариса Александровна - доктор на медицинските науки, професор, ръководител на катедра по гинекология на Научноизследователския институт по онкология на Федералната държавна бюджетна научна институция "Томски национален изследователски медицински център на Руската академия на науките", заслужил учен

Короленкова Любов Ивановна - д.м.н., професор, старши изследовател, Национален медицински център по онкология на Н. Н. Блохин (Москва)

Минкина Галина Николаевна - доктор на медицинските науки, професор в Катедрата по акушерство и гинекология на Общомедицинския факултет на Федералната държавна бюджетна образователна институция за висше образование "Московски държавен университет по медицина и стоматология на името на А. И. Евдокимов" на Министерството на здравеопазването на Русия; член на Руското общество за контрацепция; член на Асоциацията за цервикална патология и колпоскопия, член на Руското дружество по акушерство и гинекология (Москва)

Прилепская Вера Николаевна - доктор на медицинските науки, професор, заслужил учен на Руската федерация, заместник-директор по научните изследвания на Федералната държавна бюджетна институция "Национален медицински изследователски център по акушерство, гинекология и перинатология на името на академик В. И. Кулаков", член на Президиума на Руското дружество по акушерство - гинеколози, президент на "Асоциация за цервикална патология и колпоскопия", член на Съвета на директорите на Европейското дружество за контрацепция и "Европейски съвет за превенция на рака на маточната шийка", член на "Европейската асоциация за цервикална патология и колпоскопия" (Москва)

Полонская Наталия Юрьевна - доктор на медицинските науки, професор, ръководител на централизираната междурайонна мултидисциплинарна клинична диагностична лаборатория на GBUZ "Градска поликлиника N 117 на Московското министерство на здравеопазването" (Москва)

Роговская Светлана Ивановна - доктор на медицинските науки, професор в Катедрата по акушерство и гинекология, Руска медицинска академия за продължаващо професионално образование, Министерство на здравеопазването на Русия, главен изследовател, Национален медицински изследователски център за рехабилитация и балнеология, Министерство на здравеопазването на Русия, президент на Руската асоциация за генитални инфекции и неоплазия (Москва)

Уварова Елена Виталиевна - доктор на медицинските науки, професор, заслужил учен на Руската федерация, ръководител на 2-ри гинекологичен отдел (за деца и юноши) на Федералната държавна бюджетна институция "Национален медицински изследователски център по акушерство, гинекология и перинатология на името на академик В. И. Кулаков" от Министерството на здравеопазването Русия, професор в Катедрата по акушерство, гинекология, перинатология и репродуктология на Института за професионално образование на лекари от Първия Московски държавен медицински университет на Министерството на здравеопазването на Русия (Университет Сеченов), главен специалист на свободна практика по детска и юношеска гинекология на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, президент на междурегионалната обществена организация "Асоциация на педиатричните и юношеските гинеколози", член на Руското дружество на акушер-гинеколозите (Москва)

Филипов Олег Семенович - доктор на медицинските науки, професор, заслужил лекар на Руската федерация, заместник-директор на Департамента по медицински грижи за децата и акушерството на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, член на Президиума на Руското дружество по акушерство и гинекология, професор в Катедрата по репродуктивна медицина и хирургия, FPDO FSBEI HE " Московски държавен университет по медицина и стоматология на името на А. И. Евдокимов "Министерство на здравеопазването на Русия (Москва)

Шабалова Ирина Петровна - доктор на медицинските науки, професор, професор в Катедрата по клинична лабораторна диагностика на Руската медицинска академия за продължаващо професионално образование на Министерството на здравеопазването на Русия, президент на Асоциацията на клиничните цитолози (Москва)

Ключови думи


Ектопия на шийката на матката

Зона на трансформация

Ерозия на шийката на матката

Ектропион на шийката на матката

Левкоплакия на шийката на матката

Дисплазия на шийката на матката

Цервикална интраепителна неоплазия

Аногенитални брадавици

Кондиломи

Карцином in situ, преинвазивен рак

Рак на маточната шийка

Полово предавани инфекции

Цитологично изследване

Предотвратяване на HPV инфекция

Инфекция с човешки папиломен вирус

Леки епителни увреждания

Тежки увреждания на епитела

Скрининг на маточната шийка

HPV ваксинация

Списък на съкращенията


ABE - ацето-бял епител

AZT - атипична зона на трансформация

ACC - нетипични колпоскопски снимки

СЗО - Световната здравна организация

HPV - човешки папиломен вирус

HPV VKR - човешки папиломен вирус с висок канцерогенен риск

HPV NKR - човешки папиломен вирус с нисък канцерогенен риск

ППИ - полово предавани инфекции

ДНК - дезоксирибонуклеинова киселина

ЗППП - болести, предавани по полов път

ZT - зона на трансформация

ELISA - ензимен имуноанализ

LShM - цервикална левкоплакия

МКБ 10 - Международна класификация на болестите 10 ревизия

NLF - Неуспех в лутеалната фаза

Папа тест - Папа тест цитологичен тест

PVI - инфекция с човешки папилома вирус

PIF - директна имунофлуоресценция

PCR - полимеразна верижна реакция на репликация (копиране) на ДНК молекули

RCT - рандомизирано контролирано проучване

РНК - рибонуклеинова киселина

RT PCR - верижна реакция на полимераза в реално време

Рак на маточната шийка - рак на маточната шийка

EHVCH (апарат, конизация) - висококачествена електрохирургична

ACOG - Американски колеж по акушерство и гинекология

ASCCP - Американско общество за колпоскопия и цервикална патология (Американско общество за колпоскопия и цервикална патология)

ASC-H атипични сквамозни клетки - не могат да изключат HSIL (атипични сквамозни клетки, тежки увреждания не могат да бъдат изключени)

ASCUS - атипични сквамозни клетки с неопределено значение

CAP / ASCCP - Колеж на американски патолози и Американско дружество по колпоскопия и цервикална патология

CGIN - цервикална жлезиста интраепителна неоплазия (цервикална жлезиста интраепителна неоплазия)

CIN - цервикална интраепителна неоплазия (цервикална интраепителна неоплазия)

CIN2-3 / CIS - Тежка цервикална интраепителна неоплазия, включително преинвазивен рак

ОНД - карцином in situ (преинвазивен рак)

Digene Hybrid Capture II - Метод на двойно хибридно улавяне

FIGO - Международна федерация по гинекология и акушерство (Международна федерация по гинекология и акушерство)

НС2 (Hybrid Capture 2) DNA HPV HR - тест за хибридно улавяне 2 за HPV DNA BKR

HSIL (високостепенни сквамозни интраепителни лезии) - високостепенни сквамозни интраепителни лезии

IARC - Международна агенция за изследване на рака (Международна агенция за изследване на злокачествени тумори)

LBC - цитология на течна основа (течен цитологичен анализ)

LEEP - Електрохирургична ексцизия на цикъла (електрохирургична ексцизия на цикъла)

LLETZ - Електрохирургична ексцизия на зоната на трансформация с голяма верига (електрохирургична ексцизия на зоната на трансформация)

LSIL (нискостепенни сквамозни интраепителни лезии) - нискостепенна плоска интраепителна лезия

Qvintip (самостоятелно вземане на проби стъпка по стъпка) - "Quintip" (Швеция) - устройство за самостоятелно вземане на проби от материал от вагиналния свод и от шийката на матката, аналог на устройството "Аз самият" (Русия).

TBS (терминологична система Betesda) - цитологична класификация на състоянието на цервикалния епител

VLP (Virus-like Particles) - вирусоподобни частици

N72 Възпалително заболяване на шийката на матката


Ендоцервицит

Ендоцервицит със или без ерозия или ектропион

Екзоцервицит

Ако е необходимо, идентифицирайте инфекциозния агент, използвайте допълнителен код (B95-B97)

Изключва: ерозия и ектропион без цервицит (N86)

(Етиологията на възпалителния процес може да бъде изяснена чрез втория и третия код: туберкулоза A18.1, гонококова инфекция A54.0, хламидиална A56.0, трихомонада A59.0, херпесна A60.0, кандидоза B37, папиломавируси B97.7, B95-97 бактериални, вирусни и други инфекциозни агенти, причиняващи възпаление).

Класификация по ICD 10

N81.2 Пролапсна шийка на матката

N84.1 Полип на маточната шийка

N86 Ерозия и ектропион на шийката на матката, включително декубитална (трофична) язва, еверзия на шийката на матката, изключена връзка с възпалително заболяване на шийката на матката, включително цервицит, ендоцервицит, екзоцервицит (N72)

N88.0 Цервикална левкоплакия

N87 Дисплазия на маточната шийка (цервикална интраепителна неоплазия), изключен цервикален карцином in situ (D06)

N87.0 Лека цервикална дисплазия, цервикална интраепителна неоплазия I степен (CIN I).

Нискостепенни сквамозни интраепителни лезии (LSIL).

N87.1 Умерена цервикална дисплазия, включена цервикална интраепителна неоплазия II степен (CIN II)

N87.2 Тежка цервикална дисплазия, която не е включена в други определени групи заболявания, изключва цервикална интраепителна неоплазия степен III (CIN III) със и без индикация за тежка дисплазия и карцином in situ на шийката на матката (D06)

D06 Карцином in situ на шийката на матката

Включва: цервикална интраепителна неоплазия (CIN III) със или без споменаване на тежка дисплазия / Изключва: цервикален in situ меланом (D03.5) тежка цервикална дисплазия NOS (N87.2)

N87.9 Дисплазия на маточната шийка, неуточнена

N88 Други невъзпалителни заболявания на шийката на матката

Изключва: Възпалителни заболявания на шийката на матката (N72), полип на шийката на матката (N84.1)

N88.0 Цервикална левкоплакия

N88.1 Стара руптура на шийката на матката

Изключва: текущо акушерско нараняване на маточната шийка (O71.3)

N88.2 Стриктура на шийката на матката и стеноза

Изключено: като усложнения при раждане (O65.5)

N88.3 Недостатъчност на маточната шийка

Изследване и грижи за (подозирана) исхемично-цервикална недостатъчност извън бременността

N88.4 Хипертрофично удължаване на шийката на матката

N88.8 Други уточнени невъзпалителни заболявания на маточната шийка

Изключва: текущо нараняване (O71.3)

N88.9 Невъзпалително заболяване на маточната шийка, неуточнено

A63.0 Аногенитални (венерически) брадавици

N95.2 Атрофичен вагинит след менопауза

Клинична класификация


Ерозията на шийката на матката и ектропионът на шийката на матката се класифицират от Международната федерация по цервикална патология и колпоскопия (Рио де Жанейро, 2011) като неспецифични промени в шийката на матката. Ектропионът се подразделя на вродени и посттравматични [1, 2, 3].


Левкоплакия на шийката на матката без клетъчна атипия се класифицира като кератоза или хиперкератоза, с признаци на атипия - цервикална дисплазия. Международната федерация по цервикална патология и колпоскопия (Рио де Жанейро, 2011) класифицира LSM като неспецифични промени с анормална колпоскопска картина [4]. Левкоплакия без клетъчна атипия е доброкачествена лезия на шийката на матката и не става злокачествена при липса на HPV [1, 3].


Няма общоприета класификация на цервикалните брадавици. Традиционно се разграничават екзофитни (заострени хиперкератотични, папиларни, папуларни) и ендофитни (плоски, инвертиращи с локализация в криптите на ендоцервикса) кондиломи [3].

Международна федерация по цервикална патология и колпоскопия (Рио де Жанейро, 2011), те са класифицирани като други промени в шийката на матката [4].

Цервикални интраепителни неоплазии - CIN - предракови заболявания на шийката на матката

Основната патология на шийката на матката, която е животозастрашаваща за жената, е ракът на маточната шийка (CC). Всички диагностични методи и техники за изследване на шийката на матката са разработени за ранна и диференциална диагностика на това конкретно заболяване и неговия задължителен предрак.

Ракът на маточната шийка е често срещано злокачествено новообразувание, което в идеалния случай отговаря на изискванията за заболявания, обект на високоефективен и рентабилен скрининг: високо разпространение и социална значимост, видимост на формата, дълъг период на предрака с възможност за ранна диагностика и високоефективно лечение със запазване на плодовитостта, достатъчно чувствителни и специфични изследвания.


Цервикалната интраепителна неоплазия (CIN) от три степени се инициира от персистираща инфекция с човешки папиломавируси с висок канцерогенен риск (HPV HCR), която подпомага прогресирането на лезиите до инвазия. CIN I с голяма вероятност за регресия към CIN II-III са истински предракови лезии. Те предшестват рака на маточната шийка в продължение на няколко години и дори десетилетия. За такъв дълъг период CIN може да бъде открит и излекуван преди развитието на инвазивен рак с прости органосъхраняващи ексцизии.

NB! Всеки случай на инвазивен рак е резултат от пропуснати възможности за диагностика и лечение на CIN.


В исторически план основният метод за диагностициране на рак на маточната шийка е цитологичното изследване на ексфолиативен материал от шийката на матката, предложен от Папаниколау през четиридесетте години на миналия век..

Разбирането на ролята на HPV в канцерогенезата на рака на маточната шийка доведе до разработването на два важни подхода за превенция: ваксинация срещу HPV и HPV тестване за скрининг и ранна диагностика на предрака и рака на маточната шийка..

В естествената история на HPV VKR, 80-90% от заразените спонтанно елиминират вируса в рамките на средно 18-36 месеца, без да развият CIN [47]. Рискът от развитие на предракови заболявания и рак на маточната шийка са само жени с продължителна персистенция на HPV HRS. Съвременният скрининг на шийката на матката включва тестване на HPV на различни етапи. Използването на HPV тестване дава възможност да се открият значително повече предракови лезии в сравнение само с цитологичен скрининг и да се увеличи интервалът на скрининг до 5 години [61]. В тази връзка, въпреки поскъпването на първия етап, скринингът с помощта на два инструмента не се оказва по-скъп. В контекста на предполагаемата широко разпространена ваксинация срещу HPV инфекция с HRS, HPV тестовете ще се превърнат в основния етап на скрининга като най-ефективния и икономически осъществим вариант [67].

Често използван при скрининг и диагностика, полуколичественият тест за HPV HC2, в сравнение с цитологичния метод, има висока чувствителност (94,6-97,3% срещу 55-74%) и много висока прогнозна стойност на отрицателен резултат, близо до 100%, макар и по-малко специфичност за откриване на тежък CIN [3, 41, 63, 75]. В тази връзка, за триаж на жени със съмнителни резултати от цитологични цитонамазки, HPV тестването на HC2 е за предпочитане пред многократното цитологично изследване [41, 66].

През 2012 г. консенсусът на Колежа на американските патолози и Американското дружество по колпоскопия и цервикална патология препоръча единна хистопатологична номенклатура с единен набор от диагностични термини за всички преинвазивни лезии на долния генитален тракт, свързани с HPV [5, 67]. Тази номенклатура отразява съвременните познания за ролята на HPV в етиопатогенезата на предрака и рака на маточната шийка, влагалището и вулвата, основава се на различията в тактиката за управление на пациентите и насърчава взаимното разбиране на различни медицински специалисти - цитолози, хистолози, акушер-гинеколози, онколози [5, 6, 7, 67].

В момента класификацията на Bethesda с добавянето на 2015 г. най-често се използва за поставяне на цитологична диагноза (Таблица 1) [69, 48].

В съвременните насоки за скрининг за CIN и рак на маточната шийка жените с ASCUS и по-изразени промени в цитонамазките подлежат на допълнително изследване [48].

Важно е ASCUS, ASC-H, LSIL, HSIL и AGC само в определен процент от случаите да съответстват на хистологичните резултати от CIN I, II, III, плоскоклетъчен и рядко рак на жлезата [48].

В класификацията на Bethesda вместо използвания по-рано термин цервикална дисплазия е възприето разделението на леки и тежки цервикални интраепителни лезии..

Таблица 1. Критерии за цитологична оценка на проба в съответствие с терминологичната система на Bethesda (TBS)

Адекватност на пробата

- Задоволително (наличие или липса на ендоцервикален / ST компонент)

Тълкуване / Резултат от изследването

- Отрицателно за интраепителна лезия или злокачествено заболяване

- Цитограма в нормални граници

- Микроорганизми: Trichomonas vaginalis; Candida spp.; промени във флората, съобразени с бактериалната вагиноза; бактерии, морфологично съответстващи на Actinomyces sp.; клетъчни промени, съответстващи на херпесвирусна инфекция

- Други доброкачествени промени: реактивни клетъчни промени, свързани с възпаление, радиация, вътрематочно устройство; жлезисти клетки в постхистеректомичен статус; атрофия, хиперкератоза, паракератоза и др..

- Атипия на клетки от стратифициран плосък епител

- Атипични сквамозни клетки с неясно значение (ASC-US) или атипични сквамозни клетки, които не могат да изключат HSIL (ASC-H)

- Нискостепенна сквамозна интраепителна лезия (LSIL): HPV ефект, лека дисплазия / CIN I

- Високостепенна сквамозна интраепителна лезия (HSIL): умерена дисплазия, тежка дисплазия, CIS / CIN II, CIN III

- Атипия на ендоцервикалния (висок колонен) епител

- Атипични жлезисти клетки (AGC): ендоцервикални, ендометриални или неопределени (NOS)

- Атипични жлезисти клетки, подобни на неопластични: ендоцервикални, ендометриални или неопределени (NOS)

- Ендоцервикален аденокарцином in situ (AIS)

- Други

- Ендометриални клетки при жена над 40 години


Тези определения се използват като цитологични заключения на терминологичната система Bethesda (TBS) [5, 6], предполагащи най-вероятните хистологични съвпадения. Хистологично леките интраепителни лезии - LSIL (Lowgrade Squamous Intraepitelial Lezije) - включват лека дисплазия, съответстваща на CIN I, както и признаци на HPV, койлоцитоза и вирусни кондиломи на шийката на матката [48]. С LSIL, които имат висока (до 90%) вероятност от спонтанна регресия, тактиките са по-щадящи, по-често консервативни, тъй като CIN I най-често не е предраков [47].

Хистологично тежките лезии - HSIL (Highgrade Squamous Intraepitelial Lezije) - включват CIN II, съответстващ на умерена дисплазия, и CIN III, включително тежка дисплазия и преинвазивен CIS (Carcinoma in situ) рак. Съотношението на класификациите на предракови лезии на шийката на матката е представено в таблица 2.

Таблица 2. Съотношение на класификациите на предракови лезии на шийката на матката [3, 8]

Описателната система на СЗО

TBS
(Терминологична система на Bethesda)

Липса на злокачествени клетки

Няма неопластични промени

Клас 2
(метаплазия на епитела, възпалителен тип)

Атипия,
свързано с възпаление

Реактивен
ASC промени в клетките:
ASC-САЩ;
ASC-H

Предракови заболявания на шийката на матката

Предраковите заболявания на шийката на матката са редица патологични състояния, които при определени условия могат да се трансформират в рак на маточната шийка. Те включват дисплазия, левкоплакия с атипия, еритроплакия, аденоматоза. При повечето жени предраковите заболявания на шийката на матката се заличават; понякога може да бъде придружено от водниста левкорея, контактно или междуменструално кървене. Диагностициран въз основа на изследване на шийката на матката в огледалата, колпоскопска картина, резултати от онкоцитология и биопсия, HPV типизиране. В зависимост от естеството и етапа на предраковите изменения може да се извърши радиохирургично, криогенно или лазерно унищожаване на патологичния фокус, конизация на шийката на матката или хистеректомия.

  • Причини за цервикален предрак
  • Класификация на цервикалния предрак
  • Симптоми на предракови заболявания на шийката на матката
  • Диагностика на предрака
  • Лечение на предракови заболявания на шийката на матката
  • Цени на лечение

Главна информация

Предраково заболяване на шийката на матката - диспластични процеси във вагиналната част на шийката на матката с висок риск от злокачествено заболяване. В гинекологията се разграничават фонови заболявания на шийката на матката (псевдоерозия и истинска ерозия, полипи, проста левкоплакия, ендометриоза, ектропион, папиломи, цервицит) и предракови. Фоновите патологии се характеризират с нормоплазия на епителните клетки - тяхното правилно делене, узряване, диференциация, отхвърляне.

Отличителна черта на предраковите заболявания на шийката на матката е, че те се появяват с дисплазия на епитела - неговата хиперпластична трансформация, пролиферация, нарушена диференциация, съзряване и ексфолиране. Въпреки това, за разлика от рака на маточната шийка, всички тези клетъчни промени са ограничени до базалната мембрана. В повечето случаи предраковите процеси се развиват в областта на фоновите заболявания и често се маскират от тях, което усложнява навременната диагностика. Средната възраст на пациентите с цервикален предрак е 30-35 години.

Причини за цервикален предрак

В момента вирусната теория е призната за ключовата концепция за етиопатогенезата на предракови заболявания на шийката на матката. Епидемиологичните проучвания убедително доказват, че инфекцията с човешки папилома вирус играе водеща роля в развитието на дисплазия. В популация от жени с тежка цервикална дисплазия 85–95% са HPV-положителни; те имат предимно силно онкогенни видове вируси - 16, 18 и 31. Попадайки в тялото по време на полов акт, HPV се въвежда в клетките на основния слой на епитела. В заразена клетка вирусът е в състояние да паразитира в две форми: доброкачествена, епизомна и интразомална, което стимулира растежа на тумора. Въпреки факта, че HPV инфектира базалните клетки, цитопатичните ефекти се проявяват предимно в клетките на повърхностния слой на цервикалния епител, където се случва вирусна репликация.

Началото на предрака на маточната шийка се улеснява от „общото състояние“ на HPV, херпес симплекс вирус тип II, хламидиални и цитомегаловирусни инфекции. Комбинацията от HIV инфекция и HPV значително увеличава риска от злокачествено заболяване. Най-важният фактор, който увеличава вероятността от предракови заболявания на шийката на матката е продължителността на персистиране на вируса.

В по-малка степен от вирусните агенти, други вероятни рискови фактори също могат да повлияят на риска от развитие на фонова и предракова патология на шийката на матката. По този начин редица автори свързват цервикалната интраепителна неоплазия (CIN) с тютюнопушенето. Доказано е, че жените, които пушат повече от 20 цигари на ден в продължение на 20 години, имат петкратно повишен риск от плоскоклетъчна дисплазия. Съдържащите се в тютюневия дим метаболити проникват в цервикалната слуз и могат да действат както като независими канцерогени, така и като фактори, които активират HPV.

Установена е корелация на предракови заболявания на шийката на матката с продължителна употреба на естроген-гестагенни орални контрацептиви, особено с повишен гестагенен компонент. Жените с анамнеза за ранно раждане, цервицит, травма на маточната шийка по време на аборт и раждане, хормонални и имунни нарушения на хомеостазата са по-склонни да страдат от предракови заболявания на шийката на матката. Други рискови фактори включват ранно (по-рано от 16 години) начало на сексуална активност, честа смяна на сексуални партньори, професионални рискове и обременена фамилна анамнеза за рак на маточната шийка. В същото време редица проучвания показват, че продължителният прием на високи дози витамин С и каротин може да предизвика регресия на интраепителните цервикални неоплазии..

Класификация на цервикалния предрак

Класификацията на предраковите заболявания на шийката на матката е претърпяла многократни ревизии и усъвършенствания. Една от най-новите класификации (1996) идентифицира доброкачествените промени на фона и самия предрак. Според нея фонът включва дисхормонални (ектопия, ендометриоза, полипи), посттравматични (ектропион, белези, разкъсвания на маточната шийка), възпалителни (ерозия, цервицит) процеси.

Предраковите заболявания на шийката на матката, според колпоцервикоскопско и хистологично изследване, се разделят на няколко групи:

  • Дисплазията (цервикална интраепителна неоплазия) е разпространението на атипичен цервикален епител, без да се променя структурата на стромалния слой и повърхностния епител. Той включва такива форми като проста левкоплакия, дисплазионни полета, папиларна и предракова зона на трансформация, предракови полипи и кондиломи. Честотата на дегенерация на цервикалния предрак в рак варира от 40-60%, в зависимост от вида на патологията, нейната локализация и продължителност на курса.

Разграничаване на лека (CIN-I), умерена (CIN-II) и тежка (CIN-III) дисплазия. При лека дисплазия се засягат клетки на дълбоко-базалния и парабазалния слой (по-малко от 1/3 от дебелината на стратифицирания епител); атипични клетки липсват. Умерената дисплазия се характеризира с промени в 1 / 3-2 / 3 от дебелината на епителния слой; атипия не се наблюдава. При тежка дисплазия хиперпластичните клетки представляват повече от 2/3 от дебелината на епителния слой, има клетки с атипична структура.

  • Левкоплакия с атипия морфологично се характеризира с кератинизация на повърхностния епител, пролиферация на клетки на базалния слой със симптоми на атипизъм, лимфоидна инфилтрация на субепителна съединителна тъкан. В 75% от случаите поражда инвазивен рак на маточната шийка.
  • Еритроплакията е предраково заболяване на шийката на матката, протичащо с атрофия на повърхностния и междинен слой на стратифициран плосък епител; хиперплазия на базалния и парабазалния слой с наличие на атипични клетки.
  • Аденоматоза - атипична хиперплазия на ендоцервикалните жлези, наподобяваща ендометриална хиперплазия. На фона на аденоматоза могат да се развият жлезисти форми на рак.

Симптоми на предракови заболявания на шийката на матката

Характеристика на протичането на предракови заболявания на шийката на матката е асимптоматичните или неспецифични клинични прояви. По принцип тази група патологии се открива по време на гинекологичен преглед и колпоскопия с теста на Шилер.

Дисплазията на маточната шийка няма независими симптоми. Само с добавяне на вторична инфекция може да се развие клиника на вагинит или цервицит (левкорея, парене, контактни петна). При промени, причинени от хормонален дисбаланс, са възможни менструални нарушения на вида на менструалния цикъл и метрорагии. Без болка.

Повечето жени с цервикална левкоплакия се смятат за практически здрави, само малка част отбелязва наличието на обилна левкорея и контактни кървави отделяния. Колпоскопската картина е много патогномонична: зоната на левкоплакия се определя като белезникаво седефено петно. Диференцирането на проста и атипична форма на заболяването е възможно само след хистологично изследване на биопсия. Пациентите с еритроплакия могат да бъдат обезпокоени от жълтеникаво лепкаво отделяне. Колпоскопията разкрива тъмночервени области с неравни граници, издигнати над непроменената лигавица.

Кондиломи на шийката на матката и аденоматозни полипи се откриват главно по време на колпоскопско изследване. Ако има вторични промени в тях, причинени от язва, травма и т.н., е възможно появата на сакрални секрети.

Диагностика на предрака

Алгоритъмът за диагностика на предракови заболявания на шийката на матката е разработен подробно и включва поредица от инструментални и лабораторни изследвания, които позволяват не само да се установи вида на предрака, но и степента на дисплазия.

По време на визуално изследване на вагиналната част на шийката на матката с помощта на огледала, гинекологът оценява формата на външния фаринкс, цвета на лигавицата, естеството на секрета и видимите патологични процеси. Като част от гинекологичен преглед се вземат цитонамазки от повърхността на шийката на матката за онкоцитологично изследване (PAP тест). Когато се идентифицират подозрителни области на шийката на матката, следващата стъпка е обикновена колпоскопия, ако е необходимо, разширено проучване с медицински тестове (тестове на Шилер и др.). Всяка форма на фонови и предракови заболявания на шийката на матката има своя собствена колпоскопска картина, следователно на този етап е възможна диференциална диагноза на патологиите. Цервикоскопията се използва за откриване на промени в ендоцервикса.

По-нататъшната тактика на изследване на пациенти със съмнения за предракови заболявания на шийката на матката включва провеждането на целенасочена биопсия на шийката на матката и кюретаж на цервикалния канал. Въз основа на полученото хистологично заключение, предрака се потвърждава окончателно или се изключва и се определя неговата форма. Допълнителната клинична и лабораторна диагностика може да включва PCR изследване за HPV с типизиране, ултразвук на таза, ОСТ на шийката на матката и др..

Лечение на предракови заболявания на шийката на матката

Подходът за лечение на предракови заболявания на шийката на матката е диференциран и поетапен. Целта на терапията е радикално отстраняване на патологично изменени тъкани, елиминиране на провокиращи и свързани фактори (лечение на HPV, имунен и хормонален дисбаланс, възпалителни процеси). В съответствие с установените нарушения се предписва етиотропна противовъзпалителна терапия (антивирусна, антибактериална, имуномодулираща, интерферон-стимулираща, ензимни препарати). Корекция на биоценозата на влагалището, витаминна терапия, ако е необходимо - хормонална терапия.

Изборът на хирургично лечение на предракови заболявания на шийката на матката зависи от степента на клетъчна дисплазия. При CIN I-II, особено при неродени пациенти, е възможен щадящ физически ефект върху патологичните огнища: диатермокоагулация, радиохирургично лечение, лазерно изпаряване, криодеструкция. При CIN II-III радикалната хирургическа интервенция е показана в размер на изрязване или конизация на шийката на матката, ампутация на конус или хистеректомия (отстраняване на матката). При полипи на цервикалния канал те се отстраняват от РДВ.

След излекуване на предракови заболявания на шийката на матката контролната колпоцервикоскопия и онкоцитологията се повтарят на всеки 3 месеца през първата година и два пъти годишно през втората. Рецидивите са редки, но се знае, че са по-високи при инфектирани с HPV жени. Профилактиката на предракови заболявания на шийката на матката предполага широк обхват на женското население с скринингови програми, ваксинация срещу рак на маточната шийка. Поведението на самата жена играе важна роля: използването на бариерна контрацепция при случаен контакт, отказване от тютюнопушенето, навременно лечение на основните заболявания.

Доброкачествени и предракови заболявания на шийката на матката

Ще научите за текущите промени в COP, като станете участник в програмата, разработена съвместно със Sberbank-AST CJSC. На студентите, които са усвоили успешно програмата, се издават удостоверения за установената форма.

Програмата е разработена съвместно със ЗАО Сбербанк-АСТ. На студентите, които са усвоили успешно програмата, се издават удостоверения за установената форма.

Писмо на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 2 ноември 2017 г. N 15-4 / 10 / 2-7676 относно насоката на клиничните препоръки (протокол за лечение) "Доброкачествени и предракови заболявания на шийката на матката от гледна точка на профилактиката на рака"

Министерството на здравеопазването на Руската федерация изпраща клинични препоръки (протокол за лечение) "Доброкачествени и предракови заболявания на шийката на матката от гледна точка на превенцията на рака", разработени в съответствие с член 76 от Федералния закон от 21 ноември 2011 г. N 323-FZ "За основите на защитата на здравето на гражданите на руски език Федерация ", за използване в работата от ръководителите на здравни органи на съставните образувания на Руската федерация при изготвянето на нормативни правни актове, от ръководителите на медицински организации, предоставящи акушерска и гинекологична помощ, както и за използване в образователния процес.

Приложение: 54 литра. в 1 екземпляр.

Т.В. Яковлева

ОДОБРЕНО ОТ:
Президент на руското общество
акушер-гинеколози
академик на РАН, професор
В.Н. Серов

02 ноември 2017.

СПОРАЗУМЕНИ:
Главен специалист на свободна практика
Министерството на здравеопазването на руснака
Федерация по акушерство и гинекология,
академик на РАН, професор
Л.В. Адамян
02 ноември 2017.

Доброкачествени и предракови заболявания на шийката на матката от гледна точка на профилактиката на рака

Клинични насоки
(протоколи за диагностика и управление на пациенти)

Екип от автори

Адамян Лейла Владимировна - академик на Руската академия на науките, професор, заслужил учен на Руската федерация, заместник-директор по научните изследвания на Федералната държавна бюджетна институция "Национален медицински изследователски център по акушерство, гинекология и перинатология на името на академик В. И. Кулаков" на Министерството на здравеопазването на Русия, главен специалист на свободна практика в акушерството и гинекологията Здравеопазване на Руската федерация, ръководител на катедра по репродуктивна медицина и хирургия, FGBOU VO "Московски държавен университет по медицина и стоматология на името на А. И. Евдокимов" от Министерството на здравеопазването на Русия, член на Президиума на Руското дружество по акушерство и гинекология (Москва)

Артимук Наталия Владимировна - доктор на медицинските науки, професор, ръководител на Катедрата по акушерство и гинекология № 2, Федерална държавна бюджетна образователна институция за висше образование "Кемеровски държавен медицински университет" на Министерството на здравеопазването на Русия, главен специалист на свободна практика в Министерството на здравеопазването на Русия по акушерство и гинекология в Сибирската федерална област акушер-гинеколози ", член на управителния съвет на Руското общество на акушер-гинеколозите (Кемерово)

Ашрафян Левон Андреевич - академик на Руската академия на науките, професор, ръководител на отдел по онкогинекология, Федерална държавна бюджетна институция "Руски научен център за рентгенова радиология" на Министерството на здравеопазването на Русия, заслужил лекар на Руската федерация, член на Американската асоциация на гинеколозите-лапароскописти (Москва)

Баранов Игор Иванович - доктор на медицинските науки, професор, ръководител на организационно-методическия отдел на Службата за научна и организационна подкрепа на Федералната държавна бюджетна институция "Национален медицински изследователски център по акушерство, гинекология и перинатология на името на академик В. И. Кулаков" на Министерството на здравеопазването на Русия, член на Руското общество на акушер-гинеколозите - гинеколози (Москва)

Байрамова Гюлдана Рауфовна - доктор на медицинските науки, ръководител на клиничната работа на отдел „Научна поликлиника“ на Федералната държавна бюджетна институция „Национален медицински изследователски център по акушерство, гинекология и перинатология на името на академик В. И. Кулаков“ на Министерството на здравеопазването на Русия, член на Руското дружество на акушерите и гинеколозите ( Москва)

Белокриницкая Татяна Евгениевна - доктор на медицинските науки, професор, заслужил лекар на Руската федерация, ръководител. Катедра по акушерство и гинекология, FPK и преподавателски състав на Държавната медицинска академия в Чита, член на управителния съвет на Руското дружество на акушер-гинеколозите, президент на Забайкалското дружество по акушерство и гинекология (Чита)

Башмакова Надежда Василиевна - доктор на медицинските науки, професор, заслужил лекар на Руската федерация, директор на Уралския изследователски институт за защита на майчинството и кърмачеството към Министерството на здравеопазването на Русия, главен акушер-гинеколог на свободна практика от Уралския федерален окръг, член на Руското дружество по акушерство и гинекология ( Град Екатеринбург)

Зароченцева Нина Викторовна - доктор на медицинските науки, водещ изследовател, Московски регионален изследователски институт по акушерство и гинекология, професор в Катедрата по акушерство и гинекология, Факултет за висше медицинско образование, Московски регионален изследователски клиничен институт на името на М. Ф. Владимирски ", член на Руското дружество по акушерство и гинекология (Москва)

Краснополски Владислав Иванович - академик на Руската академия на науките, професор, президент на държавната бюджетна институция за здравеопазване на Московска област "Московски регионален изследователски институт по акушерство и гинекология" (Москва)

Коломиец Лариса Александровна - доктор на медицинските науки, професор, ръководител на катедра по гинекология на Научноизследователския институт по онкология на Федералната държавна бюджетна научна институция "Томски национален изследователски медицински център на Руската академия на науките", заслужил учен

Короленкова Любов Ивановна - доктор на медицинските науки, професор, старши изследовател на Националния медицински център по онкология на Н. Н. Блохин (Москва)

Минкина Галина Николаевна - доктор на медицинските науки, професор в Катедрата по акушерство и гинекология на Общомедицинския факултет на Федералната държавна бюджетна образователна институция за висше образование "Московски държавен университет по медицина и стоматология на името на А. И. Евдокимов" на Министерството на здравеопазването на Русия; член на Руското общество за контрацепция; Член на Асоциацията за цервикална патология и колпоскопия, член на Руското дружество по акушерство и гинекология (Москва)

Прилепская Вера Николаевна - доктор на медицинските науки, професор, заслужил учен на Руската федерация, заместник-директор по научните изследвания на Федералната държавна бюджетна институция "Национален медицински изследователски център по акушерство, гинекология и перинатология на името на академик В. И. Кулаков", член на Президиума на Руското дружество по акушерство - гинеколози, председател на Асоциацията за цервикална патология и колпоскопия, член на Съвета на директорите на Европейското дружество за контрацепция и Европейския съвет за превенция на рака на маточната шийка, член на Европейската асоциация за цервикална патология и колпоскопия (Москва)

Полонская Наталия Юрьевна - доктор на медицинските науки, професор, ръководител на централизираната междурайонна мултидисциплинарна клинична диагностична лаборатория на GBUZ „Градска поликлиника N 117 на Московското министерство на здравеопазването“ (Москва)

Роговская Светлана Ивановна - доктор на медицинските науки, професор в Катедрата по акушерство и гинекология на Руската медицинска академия за продължаващо професионално образование на Министерството на здравеопазването на Русия, главен изследовател на Националния медицински изследователски център за рехабилитация и балнеология на Министерството на здравеопазването на Русия, президент на Руската асоциация за генитални инфекции и неоплазия (Москва)

Уварова Елена Виталиевна - доктор на медицинските науки, професор, заслужил учен на Руската федерация, ръководител на 2-ри гинекологичен отдел (за деца и юноши) на Федералната държавна бюджетна институция "Национален медицински изследователски център по акушерство, гинекология и перинатология на името на академик В. И. Кулаков" на Министерството на здравеопазването Русия, професор в Катедрата по акушерство, гинекология, перинатология и репродуктология на Института за професионално образование на лекари от Първия московски държавен медицински университет. ТЯХ. Сеченов Министерство на здравеопазването на Русия (Университет Сеченов), главен специалист на свободна практика по детска и юношеска гинекология на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, президент на Междурегионалната обществена организация "Асоциация на педиатричните и юношеските гинеколози", член на Руското дружество по акушерство и гинекология (Москва)

Олег Семенович Филипов - доктор на медицинските науки, професор, заслужил лекар на Руската федерация, заместник-директор на Департамента по медицински грижи за децата и Акушерската служба на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, член на Президиума на Руското дружество по акушерство и гинекология, професор в Катедрата по репродуктивна медицина и хирургия, FPDO FSBEI HE " Московски държавен университет по медицина и стоматология на името на А. И. Евдокимов "Министерство на здравеопазването на Русия (Москва)

Шабалова Ирина Петровна - доктор на медицинските науки, професор, професор в Катедрата по клинична лабораторна диагностика на Руската медицинска академия за продължаващо професионално образование на Министерството на здравеопазването на Русия, президент на Асоциацията на клиничните цитолози (Москва)

Ключови думи

Ектопия на шийката на матката

Ерозия на шийката на матката

Ектропион на шийката на матката

Левкоплакия на шийката на матката

Дисплазия на шийката на матката

Цервикална интраепителна неоплазия

Карцином in situ, преинвазивен рак

Рак на маточната шийка

Полово предавани инфекции

Леки епителни увреждания

Тежки увреждания на епитела

HPV ваксинация

Списък на съкращенията

ABE - ацето-бял епител

AZT - атипична зона на трансформация

ACC - нетипични колпоскопски снимки

СЗО - Световната здравна организация

HPV - човешки папиломен вирус

HPV VKR - човешки папиломен вирус с висок канцерогенен риск

HPV NKR - човешки папиломен вирус с нисък канцерогенен риск

ППИ - полово предавани инфекции

ДНК - дезоксирибонуклеинова киселина

ЗППП - болести, предавани по полов път

ZT - зона на трансформация

ELISA - ензимен имуноанализ

LShM - цервикална левкоплакия

МКБ 10 - Международна класификация на болестите 10 ревизия

NLF - Неуспех в лутеалната фаза

Папа тест - Папа тест цитологичен тест

PVI - инфекция с човешки папилома вирус

PIF - директна имунофлуоресценция

PCR - полимеразна верижна реакция на репликация (копиране) на DIC молекули

RCT - рандомизирано контролирано проучване

РНК - рибонуклеинова киселина

RT PCR - верижна реакция на полимераза в реално време

Рак на маточната шийка - рак на маточната шийка

EHVCh (апаратура, конизация) - висококачествени електрохирургични (и)

ACOG - Американски колеж по акушерство и гинекология

ASCCP - Американско общество за колпоскопия и цервикална патология (Американско общество за колпоскопия и цервикална патология)

ASC-H атипичните сквамозни клетки не могат да изключват HSIL (атипични сквамозни клетки, не могат да бъдат изключени тежки увреждания)

ASCUS - атипични плоскоклетъчни клетки - с неопределено значение

CAP / ASCCP - Колеж на американски патолози и Американско дружество по колпоскопия и цервикална патология

CGIN - цервикална жлезиста интраепителна неоплазия (цервикална жлезиста интраепителна неоплазия)

CIN - цервикална интраепителна неоплазия (цервикална интраепителна неоплазия)

CIN2-3 / CIS тежка цервикална интраепителна неоплазия, включително преинвазивен рак

ОНД - карцином in situ (преинвазивен рак)

Digene Hybrid Capture II - Метод на двойно хибридно улавяне

FIGO - Международна федерация по гинекология и акушерство (Международна федерация по гинекология и акушерство)

НС2 (Hybrid Capture 2) DNA HPV HR - тест за хибридно улавяне 2 за HPV DNA BKR

HSIL (високостепенни сквамозни интраепителни лезии) - високостепенни сквамозни интраепителни лезии

IARC - Международна агенция за изследване на рака (Международна агенция за изследване на злокачествени тумори)

LBC - цитология на течна основа (течен цитологичен анализ)

LEEP - Електрохирургична ексцизия на цикъла (електрохирургична ексцизия на цикъла)

LLETZ - Електрохирургична ексцизия с голяма петля на трансформационната зона LSIL (нискостепенни сквамозни интраепителни лезии) - нискостепенна сквамозна интраепителна лезия

Qvintip (самостоятелно вземане на проби стъпка по стъпка) - "Quintip" (Швеция) - устройство за самостоятелно вземане на проби от материал от вагиналния свод и от шийката на матката, аналог на устройството "Аз самият" (Русия).

TBS (терминологична система Betesda) - цитологична класификация на състоянието на цервикалния епител

VLP (Virus-like Particles) - вирусоподобни частици

N72 Възпалително заболяване на шийката на матката

Ендоцервицит със или без ерозия или ектропион

Ако е необходимо, идентифицирайте инфекциозния агент, използвайте допълнителен код (B95 - B97)

Изключва: ерозия и ектропион без цервицит (N86)

(Етиологията на възпалителния процес може да бъде изяснена чрез втория и третия код: туберкулоза A18.1, гонококова инфекция A54.0, хламидиална A56.0, трихомонада A59.0, херпесна A60.0, кандидоза B37, папиломавируси B97.7, B95-97 бактериални, вирусни и други инфекциозни агенти, причиняващи възпаление).

Класификация по ICD 10

N81.2 Пролапсна шийка на матката

N84.1 Полип на маточната шийка

N86 Ерозия и ектропион на шийката на матката, включително декубитална (трофична) язва, еверзия на шийката на матката, изключена връзка с възпалително заболяване на шийката на матката, включително цервицит, ендоцервицит, екзоцервицит (N72)

N88.0 Цервикална левкоплакия

N87 Дисплазия на маточната шийка (цервикална интраепителна неоплазия), изключен цервикален карцином in situ (D06)

N87.0 Лека цервикална дисплазия, цервикална интраепителна неоплазия I степен (CIN I).

Нискостепенни сквамозни интраепителни лезии (LSIL).

N87.1 Умерена цервикална дисплазия, включена цервикална интраепителна неоплазия II степен (CIN II)

N87.2 Тежка цервикална дисплазия, която не е включена в други определени групи заболявания, изключва цервикална интраепителна неоплазия степен III (CIN III) със и без индикация за тежка дисплазия и карцином in situ на шийката на матката (D06)

D06 Карцином in situ на шийката на матката

Включва: цервикална интраепителна неоплазия (CIN III) със или без споменаване на тежка дисплазия / Изключва: цервикален in situ меланом (D03.5) тежка цервикална дисплазия NOS (N87.2)

N87.9 Дисплазия на маточната шийка, неуточнена

N88 Други невъзпалителни заболявания на шийката на матката

Изключва: Възпалителни заболявания на шийката на матката (N72), полип на шийката на матката (N84.1)

N88.0 Цервикална левкоплакия

N88.1 Стара руптура на шийката на матката

Изключва: текущо акушерско нараняване на маточната шийка (O71.3)

N88.2 Стриктура на шийката на матката и стеноза

Изключено: като усложнения при раждане (O65.5)

N88.3 Недостатъчност на маточната шийка

Изследване и грижи за (подозирана) исхемично-цервикална недостатъчност извън бременността

N88.4 Хипертрофично удължаване на шийката на матката

N88.8 Други уточнени невъзпалителни заболявания на маточната шийка

Изключва: текуща вреда (O71.3)

N88.9 Невъзпалително заболяване на маточната шийка, неуточнено

A63.0 Аногенитални (венерически) брадавици

N95.2 Атрофичен вагинит след менопауза

Клинична класификация

Ерозията на шийката на матката и ектропионът на шийката на матката се класифицират от Международната федерация за цервикална патология и колпоскопия (Рио де Жанейро, 2011) като неспецифични промени в шийката на матката. Ектропионът се подразделя на вродени и посттравматични [1, 2, 3].

Левкоплакия на шийката на матката без клетъчна атипия се класифицира като кератоза или хиперкератоза, с признаци на атипия - цервикална дисплазия. Международната федерация по цервикална патология и колпоскопия (Рио де Жанейро, 2011) LSM се класифицира като неспецифична промяна с анормална колпоскопска картина [4]. Левкоплакия без клетъчна атипия е доброкачествена лезия на шийката на матката и не става злокачествена при липса на HPV [1, 3].

Няма общоприета класификация на цервикалните брадавици. Традиционно се разграничават екзофитни (заострени хиперкератотични, папиларни, папуларни) и ендофитни (плоски, инвертиращи с локализация в криптите на ендоцервикса) кондиломи [3].

Международна федерация по цервикална патология и колпоскопия (Рио де Жанейро, 2011), те са класифицирани като други промени в шийката на матката [4].

Цервикални интраепителни неоплазии - CIN - предракови заболявания на шийката на матката

Основната патология на шийката на матката, която е животозастрашаваща за жената, е ракът на маточната шийка (CC). Всички диагностични методи и техники за изследване на шийката на матката са разработени за ранна и диференциална диагностика на това конкретно заболяване и неговия задължителен предрак.

Ракът на маточната шийка е често срещано злокачествено новообразувание, което в идеалния случай отговаря на изискванията за заболявания, обект на високоефективен и рентабилен скрининг: високо разпространение и социална значимост, видимост на формата, дълъг период на предрака с възможност за ранна диагностика и високоефективно лечение със запазване на плодовитостта, достатъчно чувствителни и специфични изследвания.

Цервикалната интраепителна неоплазия (CIN) от три степени се инициира от персистираща инфекция с човешки папиломавируси с висок канцерогенен риск (HPV HCR), която подпомага прогресирането на лезиите до инвазия. CIN I с голяма вероятност за регресия към CIN II-III са истински предракови лезии. Те предшестват рака на маточната шийка в продължение на няколко години и дори десетилетия. За такъв дълъг период CIN може да бъде открит и излекуван преди развитието на инвазивен рак с прости органосъхраняващи ексцизии.

NB! Всеки случай на инвазивен рак е резултат от пропуснати възможности за диагностика и лечение на CIN.

В исторически план основният метод за диагностициране на рак на маточната шийка е цитологичното изследване на ексфолиативен материал от шийката на матката, предложен от Папаниколау през четиридесетте години на миналия век..

Разбирането на ролята на HPV в канцерогенезата на рака на маточната шийка доведе до разработването на два важни подхода за превенция: ваксинация срещу HPV и HPV тестване за скрининг и ранна диагностика на предрака и рака на маточната шийка..

В естествената история на HPV VKR, 80-90% от заразените спонтанно елиминират вируса в рамките на средно 18-36 месеца, без да развият CIN [47]. Рискът от развитие на предракови заболявания и рак на маточната шийка са само жени с продължителна персистенция на HPV HRS. Съвременният скрининг на шийката на матката включва тестване на HPV на различни етапи. Използването на HPV тестване дава възможност да се открият значително повече предракови лезии в сравнение само с цитологичен скрининг и да се увеличи интервалът на скрининг до 5 години [61]. В тази връзка, въпреки поскъпването на първия етап, скринингът с помощта на два инструмента не се оказва по-скъп. В контекста на предполагаемата широко разпространена ваксинация срещу HPV инфекция с HRS, HPV тестовете ще се превърнат в основния етап на скрининга като най-ефективния и икономически осъществим вариант [67].

Често използван при скрининг и диагностика, полуколичественият тест за HPV HC2, в сравнение с цитологичния метод, има висока чувствителност (94,6-97,3% срещу 55-74%) и много висока прогнозна стойност на отрицателен резултат, близо до 100%, макар и по-малко специфичност за откриване на тежък CIN [3, 41, 63, 75]. В тази връзка, за триаж на жени със съмнителни резултати от цитологични цитонамазки, HPV тестването на HC2 е за предпочитане пред многократното цитологично изследване [41, 66].

През 2012 г. консенсусът на Колежа на американските патолози и Американското дружество по колпоскопия и цервикална патология препоръча единна хистопатологична номенклатура с единен набор от диагностични термини за всички преинвазивни лезии на долния генитален тракт, свързани с HPV [5, 67]. Тази номенклатура отразява съвременните познания за ролята на HPV в етиопатогенезата на предрака и рака на маточната шийка, влагалището и вулвата, основава се на различията в тактиката за управление на пациентите и насърчава взаимното разбиране на различни медицински специалисти - цитолози, хистолози, акушер-гинеколози, онколози [5, 6, 7, 67].

В момента класификацията на Bethesda с добавянето на 2015 г. най-често се използва за поставяне на цитологична диагноза (Таблица 1) [69, 48].

В съвременните насоки за скрининг за CIN и рак на маточната шийка жените с ASCUS и по-изразени промени в цитонамазките подлежат на допълнително изследване [48].

Важно е ASCUS, ASC-H, LSIL, HSIL и AGC само в определен процент от случаите да съответстват на хистологичните резултати от CIN I, II, III, плоскоклетъчен и рядко рак на жлезата [48].

В класификацията на Bethesda вместо използвания по-рано термин цервикална дисплазия е възприето разделението на леки и тежки цервикални интраепителни лезии..

Таблица 1. Критерии за цитологична оценка на проба в съответствие с терминологичната система на Bethesda (TBS)

Адекватност на пробата- Задоволително (наличие или липса на ендоцервикален компонент / ST) - Незадоволително (причина)
Тълкуване / Резултат от изследването
- Отрицателно за интраепителна лезия или злокачествено заболяване
- Цитограма в нормални граници- Микроорганизми: Trichomonas vaginalis; Candida spp.; промени във флората, съобразени с бактериалната вагиноза; бактерии, морфологично съответстващи на Actinomyces sp.; клетъчни промени, съответстващи на херпесвирусна инфекция - други доброкачествени промени: реактивни клетъчни промени, свързани с възпаление, радиация, вътрематочно устройство; жлезисти клетки в постхистеректомичен статус; атрофия, хиперкератоза, паракератоза и др..
- Атипия на клетки от стратифициран плосък епител- Атипични сквамозни клетки с неясно значение (ASC-US) или атипични сквамозни клетки, които не могат да изключат HSIL (ASC-H) - нискостепенна сквамозна интраепителна лезия (LSIL): HPV ефект, лека дисплазия / CIN I - сквамозен интраепител с висока степен лезии (HSIL): умерена дисплазия, тежка дисплазия, CIS / CIN II, CIN III - плоскоклетъчен карцином
- Атипия на ендоцервикалния (висок колонен) епител- Атипични жлезисти клетки (AGC): ендоцервикални, ендометриални или неопределени (NOS) - Атипични жлезисти клетки, подобни на неопластични: ендоцервикални, ендометриални или неопределени (NOS) - Ендоцервикален аденокарцином in situ (AIS) - Аденокарцином
- Други- Ендометриални клетки при жена над 40 години

Тези определения се използват като цитологични заключения на терминологичната система Bethesda (TBS) [5, 6], предполагащи най-вероятните хистологични съвпадения. Хистологично леките интраепителни лезии - LSIL (Lowgrade Squamous Intraepitelial Lezije) - включват лека дисплазия, съответстваща на CIN1, както и признаци на HPV, койлоцитоза и вирусни кондиломи на шийката на матката [48]. С LSIL, които имат висока (до 90%) вероятност от спонтанна регресия, тактиките са по-щадящи, по-често консервативни, тъй като CIN I най-често не е предраков [47].

Хистологично тежките лезии - HSIL (Highgrade Squamous Intraepitelial Lezije) - включват CIN II, съответстващ на умерена дисплазия, и CIN III, включително тежка дисплазия и преинвазивен CIS (Carcinoma in situ) рак. Съотношението на класификациите на предракови лезии на шийката на матката е представено в таблица 2.

Таблица 2. Съотношение на класификациите на предракови лезии на шийката на матката [3, 8].

Система на ПапаниколауОписателната система на СЗОCINTBS (терминологична система Bethesda)
Клас 1 (норма)Липса на злокачествени клеткиНяма неопластични промениНорма
Клас 2 (епителна метаплазия, възпалителен тип)Възпалителна атипияРеактивни промени в ASC клетки: ASC - САЩ; ASC - H
Клас 3 ("дискариоза")Лека дисплазияCIN I КойлоцитозаLSIL
Умерена дисплазияCIN IIHSIL
Тежка дисплазияCIN III
Клас 4 (клетки, за които се подозира, че имат рак или карцином in situ)Карцином in situ
Клас 5 (рак)Инвазивен карциномКарциномКарцином

За да се подобри диагностиката и адекватното лечение, е важно да се познават основите на клиничната и морфологична концепция за развитието на цервикални неоплазии [41].

Съгласно тази концепция, HPV SRS засяга плюрипотентни стволови и амплифициращи клетки под цилиндричния епител на ектопията, във формиращата трансформационна зона с горната си граница - преходната зона, както и в канала, разположен над и ендоцервикалните крипти. Под въздействието на ранните гени на вируса, физиологичният процес на метаплазия е анормален поради прекомерно разпространение на незрели клетки и образуване на неоваскуларна мрежа за трофично осигуряване на нарастващата маса на неопластични клетки. Ненормалните клетки, според тежестта на генетичното им увреждане и степента на неоплазия, заемат от една трета до цялата дебелина на епителния слой. те са плътно разположени в междуканкантотични пространства, заобиколени от васкулатура. Тази васкулатура, която е „прекъсната“ на върховете на папилите или под формата на хоризонтално разположени съдове, обграждащи масите от незрели клетки, е морфологичен субстрат от необичайни колпоскопски снимки, като ABE с различна дебелина, деликатна или груба мозайка и пунктуация, папили, хребети, слоеве [41, 42].

Има три обективни причини за недо диагностициране на CIN:

1. Изместването с възрастта на епителните връзки поради естествения метапластичен процес на преходната зона (ST), централно и след това вътре в цервикалния канал с образуване на частично видими II или III видове ST със скрити огнища на неоплазия (фиг. 1) [41, 42].

2. Участие на ендоцервикални крипти в неопластичния процес, което може да бъде източник на микроинвазия. Участието на крипти може да усложни диагностиката на епителните лезии и да причини неуспехи в лечението [41]. Дълбочината на поражението на CIN криптите при 94% от пациентите не надвишава 5 mm странично от стената на канала, но тяхното разположение на дълбочина до 4 mm от ектоцервикса е причина за малоценността на ексцизията в областта на ендоцервикса и нелечимостта [41, 42].

Диагностика

Лабораторна диагностика

Лабораторната диагностика е един от ключовите скринингови методи за цервикални лезии..

Цитологично изследване

Цитологичното изследване на цитонамазки от екто- и от ендоцервикс с помощта на различни методи за оцветяване в исторически план е първият и основен скрининг инструмент, въпреки недостатъчно високата чувствителност на този метод от 55-74% със специфичност 63,2-99,4%. Подготовката на цитонамазки за цитологично изследване с Pap тест (PAP тест) и течна цитология с помощта на системата CytoScreen (автоматична подготовка, оцветяване, оценка на лекарството) са сред традиционните методи за диагностика на състоянието на шийката на матката. Около 10% от традиционните цитологични цитонамазки са неадекватни, което е свързано с неправилната техника на вземане на проби от материала и подготовка на препарата [3, 8, 11, 12, 13].

Намаляването на смъртността от рак на маточната шийка с 20-60% е постигнато в Европа и Северна Америка чрез въвеждането на скринингови програми, базирани на Pap теста, включително в комбинация с HPV теста [14, 15, 16].

Течната цитология - алтернатива на традиционната намазка, предполага поставяне на материал от шийката на матката заедно с четка не върху стъклото, а в транспортната течност, предотвратявайки загубата на част от материала [3, 11].

По-нататъшната работа с клетъчна суспензия се извършва в лабораторията и може да бъде частично или напълно автоматизирана. Течната технология дава възможност да се получат стандартизирани цитологични проби с високо качество, да се избегне „замърсяване“ на препарата с еритроцити и възпалителни елементи и да се разпределят клетки, без да се трупат в малка площ с диаметър 1,2 cm под формата на еднороден монослой. Предимството на метода е намаляване на броя на неадекватните цитонамазки с около 10 пъти, намаляване на времето, необходимо за интерпретация на цитонамазка, възможността да се използва останалата клетъчна суспензия за HPV тестване и молекулярни тестове от същата проба в случай на съмнителни резултати от цитонамазка [3, 12, 13, 17].

NB! Диагностиката на неоплазиите и скринингът на маточната шийка са ефективни само когато се получи адекватен материал.

За да получите адекватен материал, трябва:

1. Използвайте съвременни инструменти - комбинирани четки с ендоцервикален компонент или 2 отделни четки (фиг. 2). Всички шпатули (Eira, дървени и метални), кюретажни лъжици, често включени в гинекологичен комплект за еднократна употреба, трябва да бъдат изключени от употреба, тъй като не позволяват получаване на прилично скарифициране от зоната на трансформация и преходната зона и унищожаване на клетъчните елементи, когато материалът се разпределя върху стъкло.

2. Вземете материал под формата на скарификация преди "кървава роса", така че да се получи възможно най-богата на клетки проба.

3. Поради факта, че някои от лезиите могат да бъдат разположени извън ектоцервикса, от цервикалния канал и криптите на ендоцервикса трябва да се вземе пълен образец на маточната шийка.

Правила за вземане на традиционна цитонамазка за онкоцитология

- Шийката на матката е изложена в огледала.

- Материалът се взема от зоната на трансформация от неговата повърхност - преходната зона на кръстовището на епитела и от ендоцервикалните крипти, тоест от екто- и от ендоцервикса.

- Внимание! Поради факта, че неопластичният процес първоначално и най-активно се развива в кръстовището на епитела (преходна зона) и зоната на трансформация, остъргването (намазването) трябва задължително да включва епитела на тези зони. Поради поражението на ендоцервикалните крипти, наличието на ендоцервикален компонент в материала е важно.

- Необходимо е да се използва специален инструмент за еднократна употреба, който гарантира събирането на материал от всички посочени области и предоставя информационното съдържание на препарата.

NB! Използването на нестандартизирани инструменти е неприемливо: това води до намаляване на ефективността на цитологичното изследване

- Трябва да се вземе тампон преди колпоскопия и различни проби, бимануално изследване, за да се избегне лизис и деформация на клетъчни елементи.

- Материалът се взима след отстраняване на слуз със стерилен сух мек памучен тампон, без груб натиск върху шията, за да се избегне загуба на епител.

- Вземането на проби от материал за цитологично изследване се извършва с помощта на циточетка (екзоцервикс) и ендоцервикална четка и представлява остъргване-скарификация.

- Препоръчителна техника за вземане на проби: завъртете циточетката, разположена главно върху екзоцервикса, 5 пъти по часовниковата стрелка на 360 ° (фиг. 3). Ако материалът е взет с циточетка с ендоцервикален щифт, препоръчително е да го завъртите поне 3 пъти на 360 °.

За да вземете материал от ендоцервикса с ендоцервикалната четка след поставяне, той трябва да се завърти обратно на часовниковата стрелка поне три пъти (фиг. 4 b). Появата на „кървава роса“ е естествена, което показва получаването на информативна цервикална проба, където освен слуз присъстват клетки от почти всички слоеве на епителния слой.

- Адекватната цитонамазка трябва да бъде възможно най-тънка и да не съдържа "дебели участъци", включително "неясни" бучки или клетъчни комплекси. Правилата и опциите за приготвяне на цитонамазка са представени на фигури 3 и 4.

- Материалът трябва да се разпредели равномерно по обезмасленото, сухо стъкло (а не през или в кръгове) по цялата повърхност на стъклото с равномерно разпределение на най-голямото количество от полученото скарифициране (фиг. 3).

- Веднага след подготовката на цитонамазката, тя се фиксира. За оцветяване с Папаниколау използвайте аерозолен фиксатор (нанесен върху стъклото под прав ъгъл от разстояние 20 см) или поставете стъклото в 95% етанол за поне 5 минути. Ако се използва оцветяване по Romanovsky-Giemsa, тогава не се използват специални фиксатори, препаратът се изсушава на въздух.

- Мазките трябва да бъдат маркирани: на гърба на стъклото на образеца, отстрани по късия ръб, посочете името на пациента, местоположението на оградата (екто-, ендоцервикс) и регистрационния номер на изследването (фиг. 3, 4).

- В Руската федерация посоката, приложена към лекарството, е стандартният формуляр N 446 / y, одобрен със заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 24 април 2003 г. N 174 "За одобряване на регистрационни формуляри за цитологични изследвания". Необходимо е да се попълнят всички точки от предната страна на формуляра (в колоната "Извършено лечение" е необходимо да се посочи кой, например, DEK 2002).

Не трябва да се взема тампон

- по-рано от 48 часа след полов акт;

- по време на менструация;

- по време на лечение на генитални инфекции;

- по-рано 48 часа след продължителна колпоскопия с лечение с 3-5% разтвори на оцетна киселина или Lugol, след използване на лубриканти, тампони или спермициди;

- след вагинален преглед или спринцовка.

Ако повече от 75% от клетките на стратифицирания сквамозен епител са покрити с еритроцити или левкоцити, с брой клетки по-малък от 500 и при липса на клетки на трансформационната зона, намазването се счита за незадоволително. В тези ситуации течната цитология има несъмнени предимства [3, 12, 13].

За еднослойна цитонамазка (метод на течна цитология) материалът се получава с помощта на специална цервикална четка с екто- и ендоцервикален компонент. Централната част на четката под формата на щифт с хоризонтални къси четина се въвежда в цервикалния канал, а дългите странични четинки, които имат фасетирана форма, се разпределят върху вагиналната част на шийката на матката. С лек натиск завъртете четката 3-5 пъти по часовниковата стрелка, което гарантира, че се получава достатъчно количество клетъчен материал. Подвижната глава на четката заедно със събрания материал се поставя във флакон със стабилизиращ разтвор [3, 12, 13, 18].

Когато се използва течна цитология, стандартизирането на цитонамазките се гарантира с получаване на монослой от епителни клетки, отделени от други клетъчни елементи. Течният метод със същата чувствителност осигурява по-високо информационно съдържание на изследването в сравнение с традиционната цитология поради почти десетократно намаляване на броя на неинформативните лекарства. Оборудването за компютъризиран анализ на цитологични цитонамазки позволява автоматизирано приготвяне и изследване на стандартизирани цитонамазки, намалявайки тежестта върху цитолозите и цитотехниците с голям поток от цервикални проби от организиран скрининг, тъй като основният подбор на анормални снимки от несъдържащи неопластични промени ще се извършва от системата. В същата проба е възможно да се изследват допълнителни имуноцитохимични тестове за тежки наранявания (p16 / Ki67, CINtec; ProEX C (топоизомераза, BD), които са необходими в случаи с трудна диференциация и съмнителни (ASCUS, ASC-H), леки (LSIL) наранявания [ 3, 9, 41, 45, 50, 51, 53, 68, 69]. Коекспресията на протеини p16 / Ki67 показва нестабилност и бързо прогресиране на неоплазията до следващата степен.

Използването на флуидна технология в автоматизирани системи позволява да се подобри откриването на патология на етапа на CIN, да се осигури персонализирана регистрация на жените, да се облекчат организационните трудности при скрининга, тъй като HPV тестването може да се извърши без допълнително посещение на пациенти [1, 3, 12, 40, 41].

Тълкуването на резултатите от цитологичните методи за изследване трябва да се извършва съгласно съвременната класификация на Bethesda [14, 19].

Тестване на HPV

FIGO препоръчва като скрининг „онкоцитология (до 60 години) + HPV тестване“ (до 65 години) на всеки 5 години (2009 г.) [20]. От 2015 г. SGO ASCCP препоръчва първичен скрининг на HPV за жени на възраст над 25 години [37].

СЗО (2014) препоръчва тестване на HPV, цитологично и визуално изследване с оцетна киселина като скрининг поне веднъж за всяка жена от целевата възрастова група: 30-49 години [36].

В Руската федерация тестването на HPV (PCR контрол на изтичането от цервикалния канал за човешки папиломен вирус) е предвидено със заповед на Министерството на здравеопазването на Русия от 1 ноември 2012 г. N 572n "За одобряване на процедурата за предоставяне на медицинска помощ в профила на" акушерство и гинекология "(с изключение на използването на асистирани репродуктивни технологии) "за жени с диагностицирани доброкачествени заболявания на шийката на матката.

Видове HPV тестове

1. Полимеразна верижна реакция (PCR) - многократно копиране на определен регион на вирусна ДНК със специфични за типа и видове специфични праймери - качествено определяне на HPV VKR с вирусно типизиране. Препоръчително е да се изследват 10-14 вида HPV VKR.

2. RT (в реално време) PCR - PCR в реално време - вирусният товар се оценява в логаритми, клинично значимите количества HPV се диференцират с рисковете от наличието на неоплазия от незначителни, съответстващи на преходна и разрешена HPV инфекция.

3. Качествени ДНК PCR тестове за 14 вида HPV VKR с частично генотипиране на особено „опасни“ типове HPV (16 и 18 типа и други). Разработени са и се използват тестови системи, които позволяват идентифициране на HPV гени от 16, 18, 31, 45, 51, 52 и 59 типа, други видове HPV VKR се определят в две групи: 33, 56, 58, 66 и 35, 39, 68 [52, 62].

4. Тест за двойно хибридно улавяне (Hybrid Capture II - HC2) = HPV Digene тест. Тестът се основава на хибридизация на участъци от HPV VKR DNA с РНК сонди, уловени от антитела с флуоресцентен етикет. При положителен резултат е посочена клинично значима концентрация от 13 вида HPV VKR, в копия на HPV ДНК на 1 ml проба. Отрицателният резултат от теста на практика елиминира наличието на CIN2-3.

5. Тестове, базирани на откриване на HPV РНК: PreTect HPV-Proofer (усилване на E6 / E7 mRNA от пет високорискови HPV типа (16, 18, 31, 33 и 45)) и Aptima (Gen-Probe) въз основа на целенасочено поемане и хибридизация на иРНК E7 за откриване на експресия на иРНК на 14 вида HPV VKR с частично генотипиране.

Метод за получаване на материал за изследване на HPV

1. С четка вземете изстъргващ тампон от трансформационната зона с преходната зона и криптите на цервикалния канал - с четка първо се обработва част от ектоцервикса с ротационни движения, след което се въвежда в долната трета на канала, където се извършват 3-5 завъртания.

2. Поставете четката в специален съд с консервант.

3. Етикетирайте контейнера: напишете името на жената, номера на амбулаторната карта или медицинската история и датата.

Самопроба за материал за тестване за HPV VKR

Има възможност за скрининг със самостоятелно вземане на проби от вагинален секрет за HPV тест с помощта на специални устройства. След вземане на проби от материала, подвижният работен връх на инструмента се потапя в маркирана тръба и се изпраща по пощата до централизирана лаборатория с попълнен въпросник, посочващ обратната връзка - имейл или мобилен телефон. Ако се получи положителен резултат, пациентът се насочва към гинеколога за допълнително изследване. Ефективността на HPV тестовете при самостоятелно вземане на проби от вагинален секрет е доста висока [80, 81, 82, 83], по-голямата част от пациентите (особено до 30-годишна възраст) показват придържане към този метод [82, 83, 84, 85], така че този метод трябва да се има предвид като достойна алтернатива на изследването на проби от HPV VKR, събрани от специалисти. Тестът за самостоятелно вземане на проби е икономически по-евтин от посещението при лекар [86, 87] и, ако жените са добре информирани, може да бъде широко използван и по този начин да увеличи популацията, участваща в скринингови програми за рак на маточната шийка [80, 85].

Класиране на HPV натоварване

- Високо натоварване с HPV от копия / ml или повече - риск от рак на маточната шийка.

- Умерени копия на HPV натоварване / ml - наличие на CIN.

- Клинично незначително количество HPV - по-малко копия / ml.

Показания за използване на HPV тест:

- оценка на ефективността на лечението и наблюдение на пациентите след лечението,

- сегрегация (сортиране) на жени с абнормна цитонамазка е резултат от ASCUS или повече на възраст между 25 и 65 години,

- определяне на тактика при пациенти с ASCUS цитонамазки.

- Оценка на ефективността на ексцизионното лечение на HSIL, CIN 2-3 / CIS и микроинвазивен рак в случай на органосъхраняващи операции.

Сред жените с отрицателни резултати от цитологията интервалът за повторно изследване трябва да бъде от 3 до 5 години. Ако не е имало отрицателен резултат от изследването през предходните 5 години, повторна цитология се извършва през една година поради недостатъчно висока чувствителност на цитологичния метод, т.е. първите две проучвания се провеждат ежегодно. Сред жените, които имат отрицателен тест за HPV, повторен скрининг може да се направи на интервали от 5 години [24].

Инструментална диагностика

Разширена колпоскопия

Удължена колпоскопия - визуализация с колпоскоп при 5-8 и 15 и 20-30 пъти увеличение на вагиналната част на шийката на матката, включително след последователна обработка на нея с 3-5% воден разтвор на оцетна киселина и 3% воден разтвор на Lugol, с цел оценка състояние на шийката на матката и определяне на показания и места за биопсия, последвано от хистологично изследване на тъканите на шийката на матката [1, 2, 3].

Показания за колпоскопско изследване са ненормални резултати от цитологично изследване, наличие на съмнителни зрителни аномалии, откриване на HPV-HRS.

На първия етап на колпоскопията е необходимо да се определи доколко е адекватно да се оцени състоянието на шийката на матката. Тежко възпаление на ендо- и екзоцервикса с фибриноидни наслагвания, обилно гнойно отделяне, остра хиперемия (понякога с десквамация на епитела), кандидозни слоеве, кървене, затваряне на вагиналните стени над шийката на матката (най-често през 3 триместър на бременността), цервикални деформации, отклонения матката прави оценката на състоянието на цервикалната лигавица почти невъзможна или дефектна - колпоскопията се счита за незадоволителна [4].

Най-важният фактор при визуализирането на неопластични промени е определянето на зоната на свързване между стратифицирания плосък и жлезист епител - преходната зона, която съдържа максимален брой HPV-засегнати плюрипотентни стволови клетки, каскади от отдели, които образуват CIN огнища. Ако епителният възел не се открие и се намира в ендоцервикса, няма сигурност във визуализацията на всички огнища на неоплазия [41]. Преди това се използваше терминът "незадоволителна колпоскопия", сега видимостта на преходната зона е отбелязана в заключението като отделна точка [4].

Необходимо е да се оцени вида на трансформационната зона - типове I, II, III, в зависимост от нейното представяне върху ектоцервикса, местоположението и видимостта на преходната зона. Видът на заместващата терапия определя информационното съдържание на цитологичните изследвания и ограничените биопсии [41]. Според последната колпоскопска класификация (Рио де Жанейро, 2011) има три вида ST:

Тип I ZT - преходната зона и целият ZT се виждат изцяло върху ектоцервикса, с всякакъв размер.

Тип II ZT - преходната зона е разположена в ендоцервикса, видима е само с инструментална визуализация на канала, а ZT не е напълно видима, от всякакъв размер.

Тип III - преходната зона не се вижда дори при опит за инструментална визуализация на канала, повечето или дори целият ST се намира в ендоцервикса, с всякакъв размер [4].

Рискът от подценяване на степента на неоплазия въз основа на резултати от цитонамазка и ограничени биопсии с тип II ST е по-висок, отколкото с тип I ST и дори по-висок с тип III ST [41]. Трябва да се оцени цялата зона на трансформация, нейните промени и увреждания, да се определи нормалната или анормална колпоскопска картина.

Тест за оцетна киселина. Оцетната киселина причинява спазъм на нормални субепителни съдове и подуване на незрели и анормални епителни клетки поради временна денатурация на цитоплазмени протеини, различни от протеомния състав на нормалните клетки, с избелване и издигане на зони на незрял и анормален епител. Важно е да се контролира скоростта на поява на оцетно-бялата реакция, времето на нейното задържане и продължителността на появата на огнища с непрозрачен бял цвят на повърхността на екзоцервикса (ацетонов епител), неговата плътност, яркост на белия цвят, възможно е да се оцени тежестта на лезията. Тестът е най-ценният за колпоскопия, поради което изисква висококачествено изпълнение. Важно е да се отбележи, че надеждността на колпоскопията е ограничена, тъй като степента на "ацетон", визуално оценена от лекар, е доста субективна и някои от най-тежките наранявания могат да бъдат скрити в канала [41]. Колпоскопски затруднения има при диференциалната диагноза на CIN с незряла метаплазия [1, 2, 3, 41].

Тест с разтвор на Лугол (тест на Шилер) - епителът на влагалището и шийката на матката се излага на 3% воден разтвор на Лугол (1 g йод, 2 g калиев йодид и 100 g дестилирана вода). Ако клетките са достатъчно наситени с гликоген, повърхността на епитела ще стане тъмнокафява. При патологични промени в клетките на епитела съдържанието на гликоген намалява, така че цветът в засегнатите области ще бъде по-блед от общото оцветяване на епитела или ще липсва изобщо.

Варианти на нормална колпоскопска картина

- стратифициран сквамозен епител (зрял, атрофичен)

- ектопия и ектропион - наличието на колонен епител върху екзоцервикса,

- метапластичен епител (трансформационна зона с наботови кисти, отворени усти на жлези)

- децидуоза при бременни жени.

"Ненормални колпоскопски снимки"

- леки промени (I степен на тежест),

- изразени промени (II степен на тежест),

- съмнение за инвазия.

Слабите промени трябва да се разглеждат като тънък ацето-бял епител с ниска плътност, понякога полупрозрачен, с бавна и бързо преминаваща реакция към оцетна киселина, с неравномерни размити ръбове, с деликатни пробиви и / или мозайки.

Изразените промени на II степен на тежест включват бързо избелване на епитела и продължително задържане на ацетон в оцетната проба, идентифициране на дебел плътен ацетонов епител с ясни контури, включително около отворените жлези и в зоната на трансформация, груба мозайка и пункция, епителна туберкулоза.

Неспецифичните анормални снимки включват левкоплакия (кератоза, хиперкератоза) и истинска ерозия на шийката на матката, всяко отслабване на цвета на епитела след теста на Шилер (прилагане на воден разтвор на Лугол).

Колпоскопско заключение „подозрение за инвазия“ е възможно, когато се открият нетипични и крехки съдове, грудкови повърхности, екзофитни образувания, некроза и некротични язви.

Идентифицирането на патологични колпоскопски снимки изисква задължително цитологично и хистологично изследване с морфологична верификация [2, 3, 4, 41]. Съвременната класификация на кольпоскопските термини е много ясно структурирана, което дава възможност да се използва под формата на протокол за колпоскопско изследване [4].

В случай на необичаен резултат от колпоскопия и цитология е задължително да се извърши целенасочена или разширена ексцизионна биопсия на шийката на матката, до ексцизия на цикъла на трансформационната зона и "сопа" - биопсия - конизация [3, 41, 42].

LSIL обикновено се характеризира с тънък, ацето-бял епител с размити, неравни ръбове, нежна мозайка, деликатна пункция и неравномерно оцветяване с разтвор на Лугол.

HSIL е колпоскопски представен от плътен ацето-бял епител с ясни равномерни ръбове, груба пункция и груба мозайка. Тези лезии винаги са с отрицателен йод..

Наличието на атипични съдове, крехък епител, некротични зони и улцерация предполагат инвазивен рак.

Биопсия на маточната шийка

Показанията за биопсия са

- ненормални резултати от цитологични цитонамазки;

- изразени промени с удължена колпоскопия;

- ненормални колпоскопски снимки (ACC);

- несъответствие между резултатите от цитологичния метод на изследване и удължената колпоскопия [3, 12].

Противопоказания за биопсия са вагинит, цервицит, наличие на ППИ [3, 12].

В случай на избор на целенасочена ограничена колпоскопски насочена биопсия за надеждност на резултатите, се препоръчва да се вземат няколко биопсии от области с най-изразени промени [3, 12]. Пробите за биопсия се вземат първо от задната устна на шийката на матката, така че кървенето да не пречи на събирането на биопсии от задната (предната) устна. Размерът на фокалната биопсия трябва да бъде най-малко 3 mm. В допълнение към целенасочена (фокална) биопсия може да се направи разширена (ексцизионна) биопсия. Изборът на метода за получаване на хистологична проба зависи от тежестта на лезията, вида на ST и възрастта на пациента [1-4, 12, 41].

Най-приемливите биопсии за изследвания се получават с помощта на контурни електроди на електрорадиохирургия и радиовълнови устройства [3, 12, 41].

Хистологичното изследване завършва диагностиката на цервикалното заболяване. Комбинацията от лезии с различна степен и прикриване на най-тежките наранявания в канала често води до несъответствие между данните за целева биопсия с подценяване на степента на неоплазия в сравнение с резултатите от последваща ексцизия. Диагнозата трябва да се основава на максималната степен на увреждане, постигнато [41].

Градирането на тежестта на лезията зависи от броя и местоположението на незрели недиференцирани клетки в епителния слой на неговата стратификация [12].

1. CIN I - недиференцираните клетки заемат долната трета на епителния слой.

2. CIN II - незрелите клетки заемат долните две трети от дебелината на епитела;

3. CIN III - незрели анормални клетки заемат повече от две трети от дебелината на епителния слой или цялата му дебелина, но няма инвазия в подлежащата строма

1. Тъй като категорията CIN II е хетерогенна и включва лезии, които са едновременно морфологични прояви на продуктивна (LSIL) и трансформираща HPV инфекция (HSIL) с нововъзникващ предрак, за по-голяма яснота може да се извърши допълнително имунохистохимично изследване на експресията на р16 протеин (проучване № предвидено със заповедта на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 1 ноември 2012 г. N 572n "За одобряване на Процедурата за предоставяне на медицинска помощ в профила" Акушерство и гинекология "(с изключение на използването на асистирани репродуктивни технологии)." Хистологична проба, в която са открити CIN II и p16 +, трябва да бъде класифицирана като HSIL, p16-положителен - LSIL [7, 12].

Кюретаж на лигавицата на цервикалния канал

Произвежда се за изключване на предракови изменения и злокачествена трансформация на епитела в цервикалния канал. Индикации за кюретаж на стените на цервикалния канал са отклонения в цитонамазките от цервикалния канал, но въпреки наличието на CIN II-III / CIS в ендоцервикса, резултатите от изследване на остъргване са фалшиво отрицателни в почти половината от случаите [41]. Препоръчително е да се изхвърли остатъкът от цервикалния канал по време на изрязване на контура на зоната на трансформация или конизация, за да се изключи разпространението на неоплазия над отстранения конус [3, 12, 41].

Съществуват различни електронни устройства, които сканират цервикалния епител и подлежащите слоеве въз основа на разликата в отражението на оптичните и електрическите импулси от нормалния и анормалния епител. Устройствата имат вградени компютърни анализатори, които дават незабавен резултат, при който човешката субективност е изключена. Предимствата на метода са, че освен епителната обвивка на ектоцервикса се изследват подлежащите слоеве с кръвен поток и долната трета на канала, а резултатът от изследването е достъпен веднага след процедурата..

Консултиране на свързани специалисти

- при откриване на аногенитални брадавици в уретрата, ануса или по кожата извън вулвата и перинеума се препоръчва консултация с дерматовенеролог, проктолог и уролог [3, 12, 22].

- пациенти с CIN III, включително CIS, трябва да бъдат консултирани от онколог [1, 3, 12].

Лечение

Истинската ерозия на шийката на матката подлежи на патогенетично лечение, съответстващо на причината, която е причинила десквамация на епитела (възпалителни заболявания, травми, свързана с възрастта атрофия на лигавиците).

Неусложненият ектропион на шийката на матката не изисква лечение [1, 3, 12]. Ектопията, включително епидермизиране на незрял метапластичен епител, е вариант на нормалната структура и също не изисква лечение. Неоправданото унищожаване на ектопията и нормалната епидермална заместителна терапия в случай на неоплазия не предотвратява продължаването на заболяването в скритата част на канала, но допринася за трудностите при диагностицирането [41].

При цервикална левкоплакия е необходимо първо да се елиминира съпътстващият възпалителен процес съгласно общоприетите в клиничната практика схеми в съответствие с данните от предварителните бактериоскопски и бактериологични изследвания, както и с данните от изследване на ППИ [3, 9, 22, 23]. Левкоплакиите на шийката на матката са огнища на хипер- и паракератоза, които се основават на молекулярно-генетични аномалии на стволовите клетки и се характеризират с постоянен курс, неподатлив на лечение. Правят се опити за деструктивно лечение. Наблюдавайте дали CIN е хистологично изключен под кератинизиращия епител.

Не трябва да използвате средства, които оказват влияние върху метаболизма на тъканите (масло от морски зърнастец, масло от шипка, мехлем, съдържащ алое и др.). Тези лекарства могат да засилят пролиферативните процеси и появата на цервикална дисплазия при млади жени, които раждат..

Няма медицинско лечение за сквамозни интраепителни лезии. Лечението с имуномодулатори на продуктивния компонент на HPV инфекция, който инициира и поддържа прогресията на CIN до инвазивен рак, е патогенетично оправдано само в допълнение към ексцизията. Неговата ефективност се изследва по отношение на имунологичния статус, местния имунитет и промените във вирусния товар. Редица положителни резултати са показани за инозин пранобекс, интерферони, алоферон и някои други лекарства в проучвания с ниско ниво на доказателства (нива 2-, 3, 4). [3, 41]. Повечето имуномодулиращи и антивирусни лекарства не се препоръчват за употреба по време на бременност и кърмене. При млади жени с LSIL, доказана при биопсия (признаци на HPV инфекция, колоиоцитоза, CIN I, CIN II р16-отрицателна) и задоволителна колпоскопия (ST е напълно визуализирана), препоръчителни тактики с цитология след 6, 12, 24 месеца. [1, 3, 12, 41].

Интензивното проследяване е важно поради риска от високостепенна неразпозната лезия в тази група. Ако нараняванията, съответстващи на CIN I, продължават повече от 18-24 месеца, е показано деструктивно или ексцизионно лечение в зависимост от вида на заместващата терапия. Разрушаването е възможно само при тип I ST, когато се визуализира цялата ST с преходна зона, при жени под 35-годишна възраст, без аномалии в цитонамазките от канала, с минимални рискове от увреждане на ендоцервикалните крипти. В други случаи и ако CIN II продължава, дори на възраст под 24 години, е посочено изрязване [3, 12, 19, 20, 21, 24, 41].

При жени над 40-годишна възраст с CIN I пробите от биопсия на ектоцервикс показват ексцизия на веригата на ST поради рисковете от синхронни тежки наранявания, скрити в канала поради дълготрайна персистиране на HPV HRS [58].

При HSIL (CIN II р16-положителен, CIN III) е показано хирургично лечение - циклична ексцизия на шийката на матката с различна дълбочина от 7 mm или повече, до конизация, в зависимост от вида на ST [3, 12, 19, 20, 21, 24, 41].

Хирургия

Препоръчва се използването на електрически, лазерни, радиовълни и криохирургия. Възможна е конизация на ножове [3, 41].

Към днешна дата методите за аблация (деструкция) и ексцизия (ексцизия) се използват за лечение на цервикални интраепителни неоплазии..

Аблация е метод, при който засегнатата област на цервикалния епител се унищожава; тя включва електрическа, радио, лазерна и криодеструкция. Криодеструкцията се използва само за CIN [3, 24].

Аблация се посочва, ако [25]:

- няма доказателства за тежки лезии на CIN II-III / CIS и съмнение за инвазия;

- зоната на трансформация е напълно визуализирана (тип I ZT), т.е. лезиите са ограничени до ектоцервикса и са напълно визуализирани;

- няма признаци на увреждане на ектоцервикалните жлези с потапяне на ABE в тях колпоскопски;

- няма данни за участието на ендоцервикса в патологичния процес; няма предишно хирургично лечение;

- няма несъответствия между данните от цитологичните, хистологичните и колпоскопските изследвания.

Ексцизия на шийката на шийката на матката - LEEP - Процедура за електрохирургична ексцизия на цикъла (електрохирургична ексцизия на цикъла) или LLETZ - Електрохирургична ексцизия на голямата верига на зоната на трансформация (електрохирургична бримка на зоната на трансформация) - това е ексцизията на необичайни тъкани с тънки телени бримки с различни размери и форми с улавяне на част от шийката на матката канали с различна дълбочина.

Показания за LEEP / LLETZ / EHHF-конизация:

- проверено цитологично или при HSIL биопсия (CIN II-III / CIS);

- многократно откриване на цитологична патология с не напълно видими видове ST (тип II и III);

- епителни лезии на шийката на матката, простиращи се в цервикалния канал;

- несъответствие между цитологични, колпоскопски и хистологични изследвания;

- подозрение за микроинвазивен рак;

- повтаряща се цервикална интраепителна неоплазия.

Понастоящем конизацията на шийката на матката с кюретаж на цервикалния канал е адекватно лечение за пациенти с CIN III / CIS и етап 1a1 MRCM без лимфоваскуларна инвазия, която често се открива в конуса [40, 41, 43].

Когато се извършва ексцизия, цялата ST с преходната зона и част от горните ендоцервикални крипти задължително се изрязват. При тип 1 ST, разположен изцяло върху ектоцервикса, независимо от размера, дълбочината на изрязване трябва да бъде най-малко 7 mm. При тип 2 ZT дълбочината на изрязване се увеличава до 10 mm. Ако пълната визуализация на прехода MBE и CE е трудна (частично визуализирана или не визуализирана) и при наличие на ендоцервикален компонент, дълбочината на изрязване не трябва да бъде по-малка от 15 mm - конизация (фиг. 5) [3, 41, 42].

Големите лезии изискват използването на по-голям цикъл. Премахването на лезиите с един образец е желателно, но ако площта е голяма, приемливи са допълнителни проходи с дълбочина 7 mm всеки [4, 6, 12, 24, 41].

След използването на хирургични техники степента на излекуване на лезии на шийката на матката е 86-97%. Оценката на ефективността на лечението с HSIL се извършва 6 и 12 месеца след унищожаване / изрязване въз основа на Pap тест, HPV тест и колпоскопия. Два последователни отрицателни комбинирани резултата от теста показват, че няма лезия [24, 41].

Положителен резултат от HPV тест, дори при наличие на нормална цитология, често показва неуспех на ексцизията [12, 27, 41, 43].

Рецидив или нелечимост след операция се наблюдава при 3-14% от пациентите поради персистиране на PVI или непълно изрязване на патологичното място [24, 27, 41].

Превенция на рак на маточната шийка (СЗО, 2014)

- Първична профилактика: Ваксинация срещу човешки папиломен вирус (HPV), насочена към юноши на възраст 9-13 години преди сексуална активност.

- Вторична профилактика: наличност на скрининг, последвано от лечение за идентифициран предраков на маточната шийка.

- Третична профилактика: достъп до лечение на рак на маточната шийка и управление на жени на всяка възраст, включително хирургия, химиотерапия, лъчетерапия и палиативни грижи [36].

Ваксинална профилактика

В Руската федерация са регистрирани 2 ваксини: бивалентни, съдържащи HPV антигени от 16 и 18 вида, и четиривалентни, съдържащи HPV антигени от 6, 11, 16, 18 вида. Подготвя се регистрация на деветвалентна ваксина. Препоръчителна възраст за ваксинация: 9 до 45 години. Ваксинацията срещу HPV-VKR в Русия не е включена в националния график за ваксинация, не се заплаща от ФЗОК и може да се извърши за сметка на лични средства на гражданите или други средства, предвидени от законодателството на Руската федерация.

Графици за ваксинация на СЗО (2014)

За момичета под 15-годишна възраст (оптимално - на възраст 9-13 години преди началото на сексуалната активност): две дози от ваксината с интервал от 6 месеца (интервалът може да бъде увеличен до 12-15 месеца). Ако интервалът между 1 и 2 дози е по-малък от 5 месеца, тогава се препоръчва да се прилагат 3 дози от ваксината не по-късно от 6 месеца от началото на ваксинацията [28, 29].

За момичета над 15 години: препоръчва се ваксината да се прилага три пъти по схема 0, 1-2, 6 месеца [28, 29].

Противопоказания за ваксинация са свръхчувствителност към компонентите на ваксината, развитие на тежки системни алергични реакции или усложнения след ваксинация към предишното приложение на ваксината PVI. Острите инфекциозни и неинфекциозни заболявания, както и обострянето на хроничните заболявания са временни противопоказания, имунизацията се извършва 1-2 седмици след възстановяване, или по време на периода на възстановяване или ремисия [28, 29, 30].

Противопоказание за ваксините с четири и девет валенти е свръхчувствителността към дрождоподобни гъбички. Двувалентната ваксина е противопоказана при хора с анафилактична реакция към латексния компонент [31]. При по-леки форми на респираторни, чревни и други инфекции, ваксинациите могат да се извършват след нормализиране на температурата [28, 30, 32].

Ако бременността настъпи след началото на серията ваксинации, останалата доза трябва да се отложи до края на бременността [28, 33, 34]. Не е необходимо да се възобновява пълният курс на ваксинация в следродилния период [34]. Не е необходимо обаче да се прави тест за бременност преди ваксинация [19, 21, 30, 32, 33, 34, 35].

Кърменето не е абсолютно противопоказание за ваксинация с четиривалентната HPV ваксина [21, 33]. Въпреки това, като се има предвид профилактичния характер на HPV ваксините и много ниската вероятност от първична инфекция с HPV-HCR по време на кърмене, трябва да се въздържат от ваксинация, тъй като рисковете от увреждане на бебето надвишават очакваните ползи.

Тийнейджърките не се нуждаят от специален гинекологичен преглед преди да се ваксинират. Не се препоръчва предваксинално HPV тестване [21, 28, 29, 33].

Връзката между ваксинацията срещу HPV и ефекта върху плодовитостта, развитието на автоимунни заболявания или смъртта не е установена - честотата на тези усложнения не се различава от тази за общата популация [28, 29, 35].

Жените трябва да бъдат информирани, че ваксинацията не замества необходимостта от редовни гинекологични прегледи за вторична профилактика, тъй като ваксината не предпазва от всички заболявания, причинени от различни видове HPV [28, 29, 35].

Последваща процедура след ваксинация

Ваксинацията се извършва в центрове за имунопрофилактика, в стаите за ваксинация на клиники и лечебни заведения, включително детски.

След ваксинацията момичетата и жените също подлежат на стандартен скрининг на маточната шийка, включително PAP тест, HPV тест, в съответствие с настоящите поръчки [28].

Реваксинация

Ефективната защита е публикувана за 9,4 години за бивалентната ваксина и над 8 години за четиривалентната ваксина [38, 39]. Понастоящем няма препоръки за реваксинация.

Превантивни прегледи. Скрининг на маточната шийка

В съответствие със заповедта на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 1 ноември 2012 г. N 572n "За одобряване на Процедурата за предоставяне на медицинска помощ в профила на" акушерство и гинекология "(с изключение на използването на асистирани репродуктивни технологии)" на жени от 1-ва и 2-ра здравна група (практически здрави жени, които не се нуждаят от диспансерно наблюдение и жени с риск от патология на репродуктивната система) се препоръчват превантивни прегледи веднъж годишно.

В съответствие със заповедта на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 3 февруари 2015 г. N 36an "За одобряване на процедурата за провеждане на клинично изследване на определени групи от възрастното население" се препоръчва цитологично изследване на цитонамазка от шийката на матката и цервикалния канал с честота 1 на всеки 3 години за пациенти от 21 до 69 години години, с изключение на случаите, когато е невъзможно да се проведе проучване при девици и във връзка с екстирпацията на матката.

Препоръчително е да следвате следния подход за скрининг на маточната шийка:

- Проучването започва на 21-годишна възраст.

- Край на скрининга - 69 години (ако се приеме предшестващ адекватен скрининг и не повече от 20 години - CIN II) [33].

- 21-29 години - цитология / течна цитология поне веднъж на 3 години.

- 30-69 години - цитология / течна цитология + HPV поне веднъж на 5 години.

Според глобалните насоки тестването на HPV присъства във всички опции за скрининг, когато се открият необичайни резултати от цитонамазка. В някои страни скринингът започва с HPV тестване [37; 89].

Ключът към ефективността на скрининга е обхватът на обхвата на населението (поне 70%). Този проблем може да бъде разрешен чрез активно изпращане на покани за анкета с помощта на електронна поща и мобилни комуникации, както и с помощта на технология за самостоятелно вземане на проби.

Поддържане на жени с ASC-US
Жени на 25 и повече години

ASC-US е най-честият ненормален резултат от цитологията и е свързан с най-ниския риск от CIN3 +, отчасти поради факта, че в около една трета от случаите ASC-US не е свързан с HPV инфекция. Рискът от CIN3 + при жени с ASC-US не надвишава 2% и следователно е възможно проследяване с повторно цитологично проучване една година по-късно или HPV тестване, което е за предпочитане [90].

При липса на HPV - съвместно тестване след 3 години.

Ако се открие HPV - колпоскопия: ако се открият необичайни снимки - биопсия, ако липсват - съвместно тестване след една година. В случай на ASCUS с положителен тест за HPV, може да е подходящо да се триажират жени, използващи имуноцитохимични тестове с оцветяване за P16 и ProExC [91].

При жени с положителен тест за HPV 16 и / или 18 вида, общият риск от развитие на CIN III или микроинвазия през следващите 3 години е около 21%, а при други видове - не повече от 5% [58].

Специални групи
Жени на 21-24 години

За ASCUS повтаряйте цитологията ежегодно; незабавна колпоскопия не е показана. При повторен ASCUS или положителен тест за HPV - колпоскопия, според резултатите от колпоскопия - биопсия.

Жени, наблюдавани след операция на CIN

ASCUS при жени след лечение с CIN - колпоскопия.

Колпоскопията може да бъде отложена до следродилния период (6 седмици след раждането).

Водещи жени с LSIL

LSIL е значително по-вероятно да бъде свързан с HPV инфекция, отколкото ASC-US (HPV присъства при 77% от жените с LSIL) [92, 93].

Жени с LSIL и HPV положителни - колпоскопия.

- Ако HPV е отрицателен, повторно тестване след 1 година,

- с положителен HPV или патология при цитонамазки - колпоскопия, биопсия по показания,

- ако и двата теста са отрицателни, повторен скрининг след 3 години.

С LSIL, колпоскопия. При липса на съмнение за сериозно нараняване, повторен преглед след раждане.

Жени в постменопауза

Тестовете за HPV и колпоскопията са показани за всички резултати от теста.

Рискът от CIN 3+ при ASC-H е по-висок, отколкото при ASC-US или LSIL, но по-нисък, отколкото при HSIL [90]. Този риск се увеличава с възрастта. Колпоскопията е показана за всички пациенти, независимо от HPV статуса, включително при жени под 25 години.

За HSIL е показана спешна колпоскопия. Сортирането въз основа на повтарящи се тампони или състояние на HPV не е приемливо. При пълна видимост на ST, изрязването на откритите CIN огнища се извършва незабавно, не само за диагностични, но и за терапевтични цели - подходът „вижте и лекувайте“. При непълна видимост на ST, LLETZ е показан за диагностични цели. Унищожаването на лезиите е неприемливо!

Ако се открие AGC или AIS, е показана колпоскопия с кюретаж на цервикалния канал, независимо от резултатите от теста за HPV. При жени над 35 години е показано, че приемането на аспират от маточната кухина изключва патологията на ендометриума.

Диспансерно наблюдение. За всички доброкачествени (фонови) заболявания на шийката на матката (1-ва диспансерна група) се показва динамично наблюдение веднъж годишно с удължена колпоскопия; цитологично изследване, PCR контрол на отделянето от цервикалния канал за HPV VKR. По-нататъшните тактики след хирургично лечение на CIN II-III / CIS (интензивно наблюдение или, в случай на рецидив, повторна ексцизия) се определят, като се вземат предвид резултатите от Pap теста и HPV теста, вида на ST, възрастта на жената, нейните репродуктивни планове. В случай на рецидив на CIN II- / CIS, извършването на многократна конизация (2-3) с голяма вероятност позволява да се излекува пациентът и да се избегне хистеректомия.

Тези клинични насоки определят основните насоки за диагностика и лечение на пациенти с доброкачествени и предракови заболявания на шийката на матката, но разумно отклонение от този протокол с разширяване на обхвата на изследването не е грешка..

Критерии за оценка на качеството на медицинското обслужване:

Критерии за качество на събитие (семантично, смислено, процес):

- Скрининг на маточната шийка в целевата група (21-69 години): 21-29 години: цитология / течна цитология поне веднъж на 3 години, 30-69 години - цитология / течна цитология + HPV поне веднъж на всеки 5 години (да / не).

- Ако се открият ASCUS и LSIL, HPV типизиране (да / не).

- При HPV позитивни пациенти с ASCUS и LSIL, колпоскопия, последвана от биопсия (да / не).

- HPV отрицателни пациенти с ASCUS и LSIL - съвместно тестване след една година (да / не).

- Всички пациенти с ASC-H, независимо от HPV статуса - колпоскопия, последвана от биопсия (да / не).

- За пациенти с HSIL - спешна колпоскопия, последвана от изрязване и кюретаж на цервикалния канал (да / не).

- За пациенти с AGC или AIS - колпоскопия с кюретаж на цервикалния канал, независимо от резултатите от теста за HPV (да / не).

Критерии за качество на времето:

- Редовен скрининг на шийката на матката за целевата група: 21-29 години - веднъж на 3 години, 30-69 години веднъж на всеки 5 години (да / не).

- Годишно диспансерно наблюдение на жени с доброкачествени заболявания на шийката на матката (да / не).

- HPV отрицателни пациенти с ASC-US и LSIL - съвместно тестване след една година (да / не).

- За пациенти с HSIL - спешна колпоскопия, последвана от LLETZ (да / не).

Ефективни критерии за качество:

- Липса на прогресия на HSIL при рак на маточната шийка.

* При жени над 30-годишна възраст (в някои страни от 25-годишна възраст) - при скрининг, започващ с HPV тестване, като първичен тест, или при скрининг с ко-тестване (комбинация от HPV тест с цитологично изследване едновременно).

Методология за разработване на насоки

Целева аудитория от клинични насоки:

1. Лекари специалисти: акушер-гинеколози, включително онези, които предоставят медицинска помощ на деца, уролози, включително детски уролози-андролози, педиатри, дерматовенеролози и др.;

2. Резиденти, аспиранти и студенти от курсове за повишено обучение по посочените специалности.

Доказателствени нива на доверие

Доказателствени нива на довериеОписание
1++Висококачествени метаанализи, систематични прегледи на рандомизирани контролирани проучвания (RCT) или RCT с много нисък риск от пристрастия
1+Добре проведени метаанализи, систематични или RCT с нисък риск от пристрастия
1-Мета-анализи, систематични или RCT с висок риск от пристрастия
2++Висококачествени систематични прегледи на проучвания за контрол на случая или кохортни проучвания. Висококачествени прегледи на проучвания за контрол на случаи или кохортни проучвания с много нисък риск от объркващи ефекти или пристрастия и средна вероятност за причинно-следствена връзка
2+Добре проведени проучвания за контрол на случая или кохорта със среден риск от объркващи ефекти или пристрастия и средна вероятност за причинно-следствена връзка
2-Проучвания за контрол на случаи или кохорти с висок риск от объркващи ефекти или пристрастия и средна вероятност за причинно-следствена връзка
3Неаналитични проучвания (напр. Доклади за случаи, серии от случаи)
4Експертно мнение

Силни страни на препоръките

Сила на доказателстватаХарактеристики на индикатора
ИПоне един метаанализ, систематичен преглед или RCT с оценка 1 ++, който е пряко приложим за целевата популация и демонстрира стабилност на резултатите, или набор от доказателства, включително резултати от изследвания с рейтинг 1+, който е пряко приложим за целевата популация и показва цялостната стабилност на резултатите
ATНабор от доказателства, включително резултати от проучвания с рейтинг 2 ++, които са пряко приложими за целевата популация и демонстриращи цялостна стабилност на резултатите или екстраполирани доказателства от проучвания с оценка 1 ++ или 1+
ОТНабор от доказателства, който включва резултати от изследвания с рейтинг 2+, които са пряко приложими за целевата популация и демонстрират цялостна стабилност на резултатите; или екстраполирани доказателства от проучвания с оценка 2++
дДоказателство за ниво 3 или 4; или екстраполирани доказателства от проучвания с оценка 2+

Процедура за актуализиране на клиничните насоки

Проектопрепоръките са рецензирани от независими експерти. Коментарите, получени от експерти, са систематизирани и обсъдени от членовете на работната група. Промените в препоръката в резултат на това или причините за отказ да се правят промени се записват..

Предварителната версия на препоръките е изложена за обсъждане на уебсайта на Федералната държавна бюджетна институция "Научен център по акушерство, гинекология и перинатология на името на академик В. И. Кулаков" на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, така че лицата, които не участват в разработването на препоръки, да имат възможност да участват в обсъждането и подобряването на препоръките.

Препоръките се анализират повторно от членовете на работната група за окончателно преразглеждане и контрол на качеството.

Свързани документи

Тези клинични насоки са разработени, като се вземат предвид следните нормативни правни документи:

1. Процедурата за предоставяне на медицинска помощ в профила на "акушерство и гинекология" (с изключение на използването на асистирани репродуктивни технологии) ", одобрена със заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 1 ноември 2012 г. N 572n" За одобряване на Процедурата за предоставяне на медицинска помощ в профила на акушерството и гинекологията (за с изключение на използването на асистирани репродуктивни технологии) ".

2. Процедурата за провеждане на клиничен преглед на определени групи от възрастното население, изменена със заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 09.12.2016 г. N 946n "За изменения на процедурата за провеждане на медицински преглед на определени групи от възрастното население, одобрена със заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 3 февруари 2015 г. N 36an".

Алгоритъм за изследване и управление на пациенти с цервикална патология, идентифицирани по време на скрининга

Цитологична диагнозаТактика
NILMСкрининг според възрастта. Ако се открият не-неопластични заболявания, лечение в съответствие с морфологичната (микробиологична и др.) Диагноза
ASC-САЩHPV тест (-) - скрининг според възрастта; HPV тест (+) - колпоскопия
ASC-HHPV тест, колпоскопско изследване, колпоскопско изследване с биопсия
LSILКолпоскопия за жени, които имат HPV-позитивен LSIL. Ако се открият LSIL и анормална колпоскопска картина, се посочва биопсия..
HSILHPV тест, колпоскопия с биопсия
Плоскоклетъчен карциномКолпоскопско изследване с биопсия; хирургично / друго лечение
Атипия на шийката на матката, вероятно неоплазия Ендоцервикален аденокарцином in situ Ендоцервикален аденокарциномКонусообразно изрязване на радиовълни
Атипия на жлезистите клетки, евентуално неоплазияХистероскопия, отделно диагностично кюретаж на цервикалния канал и маточната кухина
Атипични цервикални / жлезисти клетки с неясно значениеКолпоскопско изследване с конусовидна ексцизия на радиовълни / хистероскопия с отделен диагностичен кюретаж на цервикалния канал и маточната кухина

Управление на жени с CIN I при биопсия

CIN I се характеризира с високо ниво на спонтанна регресия и ниско ниво на прогресия на тези лезии..

Алгоритъмът за управление на пациенти с CIN I не е ясно дефиниран.

Лечението на пациенти с CIN I изисква активно наблюдение с помощта на цитологично изследване и колпоскопия, но хирургичното лечение по правило не може да се извършва в продължение на 1,5-2 години поради възможна спонтанна регресия при млади жени [11].

Има два тактически варианта, изборът се основава на предпочитанията на пациента и лекаря [11].

Наблюдение на CIN I с цитологичен контрол след 6 и 12 месеца или HPV тестване след 12 месеца. резултат от цитологично проучване. След два последователни отрицателни цитологични резултата или отрицателен тест за HPV, пациентът подлежи на рутинен скрининг.

Няма обаче гаранция, че степента на увреждане е определена правилно, следователно е възможно активно прогресиране на заболяването..

Лечение на CIN I с аблация или изрязване. И двата метода са приемливи, ако колпоскопията е задоволителна (тип I или II ST).

В случай на незадоволителна колпоскопия (тип III ST), ако има лезия в ендоцервикалния образец и при жени с повтарящи се CIN, се препоръчва диагностична ексцизия.

Препоръчва се активно управление на пациенти с CIN I чрез аблация или ексцизия:

- с незадоволителни резултати от колпоскопия,

- с големи щети,

- CIN I персистиране повече от 18 месеца

- ако пациентът е на възраст над 35 години

- нежелание на жената да посещава редовно лекар.

Тактики за управление на HPT-позитивни жени с отрицателен PAP тест

В тази група е необходимо да се повтори двойният тест (цитология и HPV тест) след 12 месеца. Ако повторният двоен тест е отрицателен, пациентът се връща към рутинен скрининг, ако е положителен, пациентът се насочва към колпоскопия.

Кохортните проучвания показват, че в повечето случаи преходна инфекция се елиминира спонтанно в рамките на 12 месеца, което позволява на пациента да бъде рутинно изследван [94, 95].

2 начина за управление на пациенти на възраст 30 години и повече с нормални цитологични стойности и положителен тест за HPV [33]:

1. Проследяване: повторете цитологията и HPV теста след 12 месеца.

Ако ASCUS се открие чрез цитология или HPV тестът остане положителен, на пациента се препоръчва да се подложи на удължена колпоскопия.

2. Провеждане на генотипиране на HPV.

Ако се открият силно онкогенни типове HPV (16, 18), на пациента се препоръчва да се подложи на удължена колпоскопия.

При липса на силно онкогенни видове ХИВ, пациентът се изследва след 12 месеца. (цитологични изследвания и HPV-тестове (съвместно тестване) [37].

Библиография

1. Насоки за извънболнична помощ в акушерството и гинекологията / изд. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих, В.Н. Прилепская, В.Е. Радзински, 2-ро издание, Преп. и добавете. М.: GEOTAR-Media, 2016.1136 s.

2. Клинична колпоскопия: практическо ръководство / BS. Апгар, Г.Л. Brotsman, M. Spitzer; на. от английски. изд. В.Н. Прилепская, Т.Н. Бебнева. Москва: Практическа медицина, 2014.384 с..

3. Шийка на матката, вагина, вулва. Физиология, патология, колпоскопия, естетична корекция: ръководство за практикуващи лекари / изд. S.I. Роговская, Е.В. Липова. М.: Редакция на списание Status Praesens, 2014 г. 832 с.

4. Сайт "Международна асоциация за цервикална патология и колпоскопия". URL: www.IFCPC.info/.com.

5. Darragh T. M., Colgan T. J., Cox J. T., et al. Проектът за стандартизация на долната аногенитална сквамозна терминология за HPV-асоциирани лезии: препоръки и консенсус от Колежа на американските патолози и Американското общество за колпоскопия и цервикална патология // Арх. Патол. Лаборатория. Med. 2012 октомври Кн. 136, № 10. С. 1266-1297.

6. Saslow D., Solomon D., Lawson H. W., et al. Американско общество за рак, Американско дружество за колпоскопия и цервикална патология и Американско общество за клинична патология скринингови насоки за профилактика и ранно откриване на рак на маточната шийка // Am. J. Clin. Патол. 2012. Vol. 137. С. 516-542.

7. Schmidt D. Съвременни биомаркери за предракови лезии на маточната шийка: Хистологично-цитологична корелация и употреба // Pathologe. 2016 г., 15 септември [Epubaheadofprint].

8. Nayar R., Wilbur D.C. Тестът на Pap и Bethesda 2014 // Acta Cytol. 2015. Том. 59. С. 121-132.

9. Болести на шийката на матката и генитални инфекции / изд. В.Н. Prilepskoy), Москва: GEOTAR-Media, 2016, 384 с..

10. Origoni M., Salvatore S., Perino A., et al. Цервикална интраепителна неоплазия (CIN) при бременност: състоянието на техниката // Eur. Преп. Med. Pharmacol. Sci. 2014. Том. 18, No 6. С. 851-860.

11. Превенция на рак на маточната шийка: ръководство за лекари / изд. G.T. Сухих, В.Н. Прилепска. 3-то издание, Rev. и добавете. М.: MEDpress-информ, 2012 г. 190 s.

12. Национални насоки за гинекологията / изд. Г.М. Савельева, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзински, И.Б. Манухин. M.: GEOTAR-Media, 2017.989 s.

13. Каприн А.Д., Новикова Е.Г., Трушина О.И., Грецова О.П. Скрининг на рак на маточната шийка - нерешени проблеми / Изследвания и практика в медицината. 2015, том 2, N 1, стр. 36-41

14. Cobucci R. Точност на паптеста и тежест на сквамозната интраепителна лезия / R. Cobucci, M. Maisonnette, E., et al. // Индийски J. Рак. - 2016. - кн. 53. N 1. С. 74-76.

15. Blatt A. J., et al. Сравнение на резултатите от скрининга на рак на маточната шийка сред 256 648 жени в множество клинични практики. Рак Цитопатол. - 2015.

16. Кралски колеж по акушерство и гинекология: „Напредък в скрининга на маточната шийка в Обединеното кралство“ Научно въздействие № 7 март 2016 г..

17. Тимуш Е., Адамс К. Цервикс. Цитологичен атлас. Превод от английски, редактиран от Н.И. Кондрикова, Москва 2009, стр. 21.

18. Новик В.И., Вишневски А.С., Сафроникова И.Р., Иванченко О.Г. Оценка на информативността на цервикалните мазки при получаване на материал по различни методи.Новости Клин. цитология на Русия 2000 - N 4 (3-4). S. 86-87.

19. Практически бюлетин ACOG No. 157 Резюме: Проверка и профилактика на рак на маточната шийка // Акушерство и гинекология. - 2016 - кн. 127 (брой 1). - С. 185-187.

20. Глобално ръководство за профилактика и контрол на рака на маточната шийка октомври FIGO 2009.

21. Вторична профилактика на рака на маточната шийка: ASCO Ресурсно-стратифицирана насока за клинична практика, март 2017 г. Journal of Global Oncology.

22. Рахматулина М.П. Съвременни възможности за терапия на вирусни инфекции, предавани по полов път. Акушерство и гинекология. 2015 г.; N 7, S. 14-19.

23. Насоки за лечение на болести, предавани по полов път, 2015 MMWR / 5 юни 2015 г. / Vol. 64 / Не 3.

24. Насоки на СЗО за скрининг и лечение на предракови лезии за профилактика на рака на маточната шийка. Женева: Световна здравна организация, 2013.

25. Цялостен контрол на рака на маточната шийка. Кратко практическо ръководство. СЗО. 2010 г. 278 с.

26. Шафи.М. и др. Европейски стандарти за качество за лечение на цервикална интраепителна неоплазия (CIN). Европейска федерация по колпоскопия. 2007 г..

27. Международен референтен център за човешки папиломен вирус. Референтни клонинги за човешки папиломен вирус. 2014 г. (http://www.hpvcenter.se/html/refclones.html, достъп през септември 2014 г.).

28. Ваксини срещу инфекция с човешки папиломен вирус: Документ за позицията на СЗО, октомври 2014 г., N 43, 2014 г., 89, 465-492, http://www.who.int/wer

29. Ваксинална профилактика на заболявания, причинени от човешкия папиломен вирус: федерални клинични насоки / Министерство на здравеопазването на Руската федерация, Съюз на педиатрите на Русия. - М.: Педиатър, 2016. 40 с.

30. Изявление на Консултативния комитет (ACS) Национален консултативен комитет по имунизацията (NACI) „Актуализирани препоръки относно ваксината срещу човешки папиломен вирус (HPV) и изясняване на минималните интервали между дозите в имунизационния график на HPV“ юли 2016 г..

31. Markowitz LE, Dunne EF, Saraiya M, et al; Центрове за контрол и превенция на заболяванията (CDC). Ваксинация срещу човешки папиломен вирус: препоръки на Консултативния комитет по имунизационни практики (ACIP). MMWR Recomm Rep 2014; 63 (No. RR-05): 1-30.

32. Изявление на Консултативния комитет (ACS) Национален консултативен комитет по имунизацията (NACI) „Актуализирани препоръки за ваксини срещу човешки папиломен вирус (HPV): 9-валентна схема за ваксинация срещу HPV с 2 дози и използване на HPV ваксини при имунокомпрометирана популация, май 2017 г..

33. Американски колеж по акушерство и гинекология. Ваксинация срещу човешки папиломен вирус. Становище на комисията № 704, юни 2017 г..

34. Кралският австралийски и новозеландски колеж по акушерство и гинекология. Указания за HPV ваксина. Юли 2015 г..

35. Глобален консултативен комитет по декларация за безопасност на ваксините относно безопасността на ваксините срещу HPV - 17 декември 2015 г. URL: http://www.who.int/vaccine_safety/committee/topics/hpv/statement декември 2015 г.

36. Цялостен контрол на рака на маточната шийка: ръководство за основна практика. СЗО. 2014.393р.

37. Общество по гинекологична онкология (SGO) и Американското дружество за колпоскопия и цервикална патология (ASCCP): Междинно клинично ръководство за първично изследване на hrHPV 2015 г..

38. Naud PS, Roteli-Martins CM, De Carvalho NS, et al. Устойчива ефикасност, имуногенност и безопасност на адювантната ваксина HPV-16/18 ASO4: Окончателен анализ на дългосрочно последващо проучване до 9,4 години след ваксинацията. Човешки ваксини и имунотерапевтика, 2014; 10 (8).

39. Ferris D, Samakoses R., Block S.L, et al, Long Term Study of a quadrivalent Human Papilloma Vims Vaccine, Pediatrics, 2014, 134: e657-e665.

40. Течна и традиционна цитология при заболявания на шийката на матката, Под редакцията на I.P. Шабалова и К.Т. Касоян. ООО "Издателство" Триада ", 2015 г. 316 стр.: Ил., Табл..

41. Короленкова Л.И. Цервикални траепителни неоплазии и ранни форми на рак на маточната шийка: клинична и морфологична концепция за цервикална канцерогенеза. М., 2017 г. 300 с.

42. Короленкова Л.И., Ермилова В.Д. Трансформационната зона на шийката на матката като обект на канцерогенното действие на човешките папиломавируси при появата на CIN и инвазивен рак се отразява в клиниката. Архив на патологията. 2011. Т. 73, N 6. S. 33-37.

43. Короленкова Л.И. Ролята на HPV теста чрез хибриден метод за улавяне (Hybrid Capture 2) при оценка на ефективността на органосъхраняващо лечение за тежка интраепителна неоплазия, преинвазивен и микроинвазивен рак на маточната шийка. Проблеми с онкологията. 2011. Том 57, № 3. S. 322-326.

44. Короленкова Л.И. Инвазивен рак на маточната шийка - пропуснати възможности за диагностика на CIN. Онкогинекология. 2012. N 2.S. 19-23.

45. Аксел Е. М. Заболеваемост и смъртност от злокачествени новообразувания на женската репродуктивна система в Русия. Онкогинекология. N 1. 2015 г. S. 6-15

46. ​​Herbert A., Wienner H., Schenck U., Klinkhamer P. J., Bulten J. et al. Европейски насоки за осигуряване на качество при скрининг на рак на маточната шийка: препоръки за терминология на цервикалната цитология. Цитопатология. 2007. 18. С. 213-219.

47. Tranbaloc P. Естествена история на прекурсорни лезии на рак на маточната шийка. Гинекол. Акушер. Фертил. 2008. Том. 36 (6). П. 650-5.

48. Системата Bethesda за докладване на цервикална цитология / Nayar R, Wilbur D (Ed). N. Y.: Springer, 2015 г. 313 с.

49. Yu L., Wang L., Zhong J., Chen S. Диагностична стойност на p16INK4A, Ki-67 и човешки папиломен вирус 11 капсиден протеин имунохимично оцветяване върху клетъчни блокове от остатъчни гинекологични цитологични образци на течна основа. Рак Цитопатол. - 2010. 1. С. 32-38.

50. Phillips S., Garland S. M., Tan J.H., Quinn M.A., Tabrizi S.N. Сравнение на анализа на Roche 4800 HPV с Digene Hybrid Capture 2, Roche Linear Array и Roche Amplicor за откриване на високорискови генотипове на човешки папиломен вирус при жени, подложени на лечение за цервикална дисплазия. J. Clin. Вирол. 2015 януари; 62: 63-5. doi: 10.1016 / j.jcv.2014.11.017.

51. Naucler P. Ефикасност на HPV ДНК тестване с цитологично триаж и / или повторно HPV ДНК тестване при първичен скрининг на рак на маточната шийка / P. Naucler, W. Ryd, S. Trnberg # et al. J. Natl. Рак. Инст. 2009. Том. 101 (2). С. 88-99.

52. Meijer C.J. Валидиране на високорискови HPV тестове за първичен цервикален скрининг / C.J. Meijer, H. Berkhof, D.A. Хайдеман, А.Т. Hesselink, P.J. Snijders // J. Clin. Вирол. - 2009. - ноември - 46 Допълнение 3: S1-4.

53. Kituncharoen S, Tantbirojn P, Niruthisard S. Сравнение на незадоволителни проценти и откриване на анормална цервикална цитология между конвенционална мазка на Папаниколау и цитология на базата на течности (Разбира се). Азиатски Ras. J. Рак Пред. 2015; 16 (18): 8491-4

54. Lesnikova I., Lidang M., Hamilton-Dutoid S., Koch J. p16 като диагностичен маркер на цервикална неоплазия: изследване на тъканни микрочипове на 796 архивни екземпляра. Диагн. Патол. 2009. юли. 9.4 (1): 22.

55. Luttmer R., Lise M., De Strooper A., ​​Steenbergen R.D., Berkhof J. Управление на високорискови HPV-позитивни жени за откриване на рак на маточната шийка (пред). Експерт Rev. Мол. Диагн. 2016 юли 26 11.

56. Arbyn M, Roelens J, Simoens C, Buntinx F, Paraskevaidis E. Тестване на човешки папиломен вирус срещу повторна цитология за триаж на леки цитологични цервикални лезии. Cochrane база данни Syst Rev. 2013 г., 28 март; (3): CD008054. doi: 10.1002 / 14651858.CD008054.pub2.

57. Foley G. Нарастващи нива на рак на маточната шийка при млади жени в Англия: анализ на национални данни 1982-2006 г. / G. Foley, R. Alston, M. Geraci, L. Brabin, H. Kitchener, J. Birch // Br. J. Рак. - 2011. - юни - 28. - 105 (1): 177-84.

58.2012 г. Актуализирани консенсусни насоки за управление на скринингови тестове за рак на маточната шийка и предшественици на рака: Erratum

59. Вестник за болестта на долните полови органи: юли 2013 г. - том 17 - брой 3 - стр. 367.

60. Kitchener H.C. ARTISTIC: рандомизирано проучване на теста за човешки папиломен вирус (HPV) при първичен скрининг на шийката на матката / H.C. Kitchener, M. Almonte, C. Gilham et al. // Здравен Технол. Оценете. - 2009. - ноември - 13 (51): 1-150, iii-i

61. Heideman D. Ваксинация срещу HPV: индикации за жени и въздействието върху програмата за скрининг на маточната шийка / D. Heideman, P. Snijders, J. Berkhof, R.H. Verheijen, T. Helmerhorst и C Meijer. BJOG. - 2008. - 115: 938-46.

62. Szarewski A. Сравнение на седем теста за високостепенна цервикална интраепителна неоплазия при жени с абнормни цитонамазки: Проучването Predictors 2 / A. Szarewski, D. Mesher, L. Cadman, J. Austin, L. AshdownBarr et al. J. Clin. Микробиол. - 2012. - 50 (6): 1867-73

63. Altobelli, E., Scarselli G., Lattanzi A., Fortunato C., Profeta V.F. Сравнение между скрининговите тестове за Pap и HPV и скрининговите методи // Mol Clin Oncol. - 2016. - август; 5 (2). - С. 348-354.

64. Kitchener HC, Canfell K, Gilham C, Sargent A, Roberts C. Клиничната ефективност и рентабилност на първичния скрининг на човешки папилома вирус на шийката на матката в Англия: разширено проследяване на кохортата от рандомизирани проучвания ARTISTIC чрез три кръга на скрининг. Оценка на здравните технологии. 2014 април; 18 (23): 1-196.doi: 10.3310 / hta18230.

65. Nassar A. Сравнение на тестовете за p16 (INK4A) и Hybrid Capture (R) 2 за човешки папилома вирус като допълнителни тестове в препарати за гинеко логика на базата на течност SurePathtrade / A. Nassar, K. O'Reilly, C. Cohen, M.T. Сидики // Диагн. Цитопатол. - 2008. - януари - 29; 36 (3): 142-148

66. Парк J. Роля на високорисковия тест за човешки папиломен вирус при проследяването на пациенти, подложени на конизация на шийката на матката за цервикална интраепителна неоплазия / J. Park, J. Bae, M.C. Lim, S.Y. Lim et al. // J. Gynecol. Онкол. - 2009. - юни. - 20 (2): 86-90.

67. Saslow D. Американско общество за рак, Американско дружество за колпоскопия и цервикална патология и Американско дружество за клинична патология скринингови насоки за профилактика и ранно откриване на рак на маточната шийка / D. Saslow, D. Solomon, H.W. Лоусън, М. Килаки, С.Л. Kulasingam // CA Cancer. J. Clin. - 2012. май-юни. 62 (3): 147-72.

68. Ronco G., Giorgi-Rossi P., Carozzi F., Confortini M., Dalla Palma P., Del Mistro A. et al. Ефективност на теста за човешки папиломен вирус за откриване на инвазивен рак на маточната шийка и цервикална интраепителна неоплазия: Рандомизирано контролирано проучване // Lancet Oncol. 2010; 11: 249-257. doi: 10.1016 / S1470-2045 (09) 70360-2.

69. Siddiqui M.T., Hornaman K., Cohen C., Nassar A. ProEx С имуноцитохимия и високорисково изследване на ДНК на човешки папилома вирус при тестове на папаниколау с атипична цитология на плоскоклетъчните (ASC-US): корелационно проучване с хистологична биопсия // Арх. Патол. Лаборатория. Med. 2008 октомври; 132 (10): 1648-52. doi: 10.1043 / 1543-2165 (2008) 132 [1648: PCIAHH] 2.0.CO; 2.

70. Бано Ф. Проверка на маточната шийка под 25 години: Високорисково младо население / Ф. Бано, С. Колхе, Д. Замблера, А. Джолаосо, О. Фолайян, Л. Пейдж, Дж. Нортън. Евро. J. Obstet. Гинекол. Reprod. Biol. -2008. - том. 139 (1). - С. 86-9.

71. Agoff S.N. експресията на p16 (INK4a) корелира със степента на цервикална неоплазия: сравнение с експресията на Ki-67 и откриване на високорискови HPV типове / S.N. Agoff, P. Lin, J. Morihara et al. Мод Патол. - 2003. - 16 (7). - С. 665-73.

72. Akpolat I. Полезността на оцветяването p16INK4a и Ki-67 върху клетъчни блокове, приготвени от остатъчен тънкослоен цервиковагинален материал / I. Akpolat, D.A. Smith, I. Ramzy et al. Рак. - 2004. - 102. - С. 142-149.

73. Depuydt CE, Makar AP, Ruymbeke MJ, Benoy IH, Vereecken AJ, Bogers JJ. BDProExC като допълнителен молекулярен маркер за подобрено откриване на CIN2 + след първичен скрининг на HPV. Рак Епидемиол Биомаркери Пред. 2011 април; 20 (4): 628-37. doi: 10.1158 / 1055-9965. EPI-10-0818. Е

74. Европейски насоки за осигуряване на качество при скрининг на рак на маточната шийка // Европейски общности. - 2008. - С. 291.

75. Cuzick, J. Преглед на европейски и северноамерикански изследвания за HPV тестване и скрининг на първичен рак на маточната шийка / J. Cuzick, C. Clavel, K.U. Petty, C.J. Mejer и др. Международна J. Рак - 2006. - кн. 119 (5). - С. 1095-101.

76. D, Fokter A. Пробване на атипични плоскоклетъчни клетки - не може да изключи висококачествени плоскоклетъчни интраепителни лезии с двойно оцветяване p16 / Ki67. J Диск с нисък генитален тракт. 2017 април; 21 (2): 108-111.

77. Рак Цитопатол. 2015 юни; 123 (6): 373-81. doi: 10.1002 / cncy.21542. Epub 2015 17 април.

78 Bergeron C, Ikenberg H, Sideri M, Denton K, Bogers J, Schmidt D, Alameda F, Keller T, Rehm S, Ridder R; Проучвателна група PALMS..

79. Проспективна оценка на p16 / Ki-67 двойно оцветена цитология за управление на жени с абнормна цитология на Papanicolaou: Резултати от проучването PALMS. Рак Цитопатол. 2015 юни; 123 (6): 373-81. doi: 10.1002 / cncy.21542. Epub 2015 17 април.

80. Arbyn M., Verdoodt F., Snijders P. J., Verhoef V. M., Suonio E., Dillner L. et al. Точност на тестването на човешки папиломен вирус върху самостоятелно събрани в сравнение с клинично взети проби: мета-анализ. Лансет Онкол. 2014 февруари; 15 (2): 172-83. doi: 10.1016 / S1470-2045 (13) 70570-9. Epub 2014 14 януари.

81. Artymuk H.B., Marochko K.B. Ефективност на откриване на човешки папиломен вирус с помощта на устройство за самостоятелно вземане на проби от вагинално течение. Акушерство и гинекология. 2016. N 3.S. 85-91.

82. Белокриницкая Т.Е., Фролова Н.И., Туранова О.В., Шемякина К.Н., Плетнева В.А., Самбуева Н.Б., Малцева Е.Е. Ефективността и приемливостта на тестовете за човешки папиломен вирус с независимо и медицинско събиране на вагинално течение. Акушерство и гинекология. 2017. N 2.S. 97-105.

83., Schuster M., Vartazarowa E., T., Hagemann I., Borchardt S. et al. Cervicovaginal Self-Sampling е надежден метод за определяне на разпространението на генотипове на човешки папиломавирус при жени на възраст между 20 и 30 години. J Clin Microbiol. 2011 октомври; 49 (10): 3519-22.

84. Белокриницкая Т.Е., Фролова Н.И., Туранова О.В., Плетнева В.А., Шемякина К.Н., Палцева Т.В., Низелкаева Л.Ю. Независимо спрямо медицинско вземане на проби от материал за HPV теста: ефективност и приемливост при пациенти от различни възрастови групи Dr. RU. 2017. N 7 (136). С. 8-14.

85. Sultana F., Mullins R., English D. R., Simpson J. A., Drennan K. T., Heley S. et al. Опитът на жените с домашно самостоятелно вземане на проби за изследване на човешки папиломен вирус. BMC Рак. 2015 г.; 15: 849.

86. Haguenoer K., Sengchanh S., Gaudy-Graffin C., Boyard J., Fontenay R., Marret H. et al. Вагиналната самопроба е рентабилен начин за увеличаване на участието в скринингова програма за рак на маточната шийка: рандомизирано проучване. Br J Рак. 2014 25 ноември; 111 (11): 2187-96. doi: 10.1038 / bjc.2014.510. Epub 2014 23 септември.

87. Bansil P., Wittet S., Lim J.L, Winkler J.L., Paul P., Jeronimo J. Приемливост на вземане на проби от самостоятелно събиране за HPV-ДНК тестване в условия с ниски ресурси: подход на смесени методи. BMC обществено здраве. 2014; 14: 596.

88. Bruni L., Barrionuevo-Rosas L., Albero G., Serrano B., Mena M., Gomez D., et al. ICO Информационен център за HPV и рак (HPV Информационен център). Човешки папиломен вирус и свързаните с него заболявания в света. Обобщен доклад 15 декември 2016 г. 310 стр.

89. Mehta S, Sachdeva P. (Eds.) Колпоскопия на женски генитален тракт NY, Springer Science, 2017 Katki HA, Schiffman M, Castle PE, Fetterman B, Poitras NE, Lorey T, et al. Петгодишен риск от рак на маточната шийка и CIN3 за HPV-положителни и HPV-отрицателни висококачествени резултати от Pap. J Диск с нисък генитален тракт. 2013; 17: S50-5.

90. Katki HA, Schiffman M, Castle PE, Fetterman B, Poitras NE, Lorey T, et al. Петгодишен риск от рак на маточната шийка и CIN3 за HPV-положителни и HPV-отрицателни висококачествени резултати от Pap. J Диск с нисък генитален тракт. 2013; 17: S50-5.

91. Кеплер Д., Лин А. Рак на маточната шийка: методи и протоколи. Ню Йорк, Springer Science, 2015

92. Moore G, Fetterman B, Cox JT, Poitras N, Lorey T, Kinney W, et al. Поуки от практиката: риск от CIN3 или рак, свързан с LSIL или HPV-позитивен скрининг ASC-US резултат при жени на възраст 21-24. J Диск с нисък генитален тракт. 2010; 14:97-

93 102. Arbyn M, asieni P, Meijer CJ, Clavel C, Koliopoulos G, Dillner J. Клинични приложения на HPV тестване: резюме на мета-анализи. Ваксина. 2006; 24 Допълнение 3: S78-89.

94. Goldhaber-Fiebert JD, Stout NK, Salomon JA, Kuntz KM, Goldie SJ Икономическа ефективност при скрининг на рак на маточната шийка с ДНК тестване на човешки папилома вирус и ваксинация срещу HPV-16,18. J Natl Cancer Inst. 2008 г. 5 март; 100 (5): 308-20. doi: 10.1093 / jnci / djn019. Epub 2008 26 февруари.

Kulasingam SL, Havrilesky L, Ghebre R, Myers ER. Скрининг за рак на маточната шийка: Анализ на решението за САЩ Работна група за превантивни услуги [Интернет]. Rockville (MD): Агенция за здравни изследвания и качество (САЩ); 2011 май. Доклад №: 11-05157-EF-1. НАС. Синтези на доказателствена група за превантивни услуги, по-рано систематични прегледи на доказателства.

Преглед на документа

Разработени клинични насоки (протокол за лечение) "Доброкачествени и предракови заболявания на шийката на матката от гледна точка на профилактиката на рака".

Описана е диагнозата на цервикалните заболявания, дадени са методи за лечение и ваксинация.

Препоръките се използват от ръководителите на регионалните изпълнителни органи в областта на здравеопазването при изготвянето на нормативни правни актове, от ръководителите на акушерски, гинекологични болници и извънболнични отделения при организиране на медицинско обслужване. Те се използват и в образователния процес..