Рак на маточната шийка

Остеома

Ракът на маточната шийка принадлежи към онкологичните патологии. Образува се от лигавицата на кръстовището на цервикалния канал с вагината. Най-често тази коварна болест засяга жени над 35-годишна възраст. Заема второ място по честота на диагностициране след новообразувания на гърдата. Всяка година в света има до половин милион нови случаи.

Причини за рак

Защо се случва това заболяване все още е неизвестно. Експертите идентифицират само фактори, които могат да станат предразполагащи към него:

  • HPV - 16-ти, 18-ти, 45-ти и 46-ти тип имат най-голяма онкогенност, по-рядко се прераждат в рак 31, 33, 51, 52 и 58-и;
  • продължителна употреба на хормонални контрацептиви без лекарско наблюдение;
  • случаи на рак от този тип при близки роднини;
  • голям брой сексуални партньори;
  • ранно начало на сексуална активност;
  • аборт, вътрематочни интервенции, раждане с травма на шийката на матката;
  • честа консумация на алкохол и пушене;
  • пренебрегване на личната хигиена.

Обикновено се наблюдават няколко фактора наведнъж, провокиращи проявата на болестта. Следователно за превенция е необходимо да се вземат предвид много аспекти от живота на жената наведнъж..

Симптоми

Може да е трудно да се подозира появата на болестта, тъй като тя често протича латентно. Първите признаци се появяват едва на 3-4-ия етап, когато вероятността за пълно излекуване на патологията е значително намалена. Пациентите по това време отбелязват следните симптоми:

  • обща слабост и умора при нормално натоварване през деня;
  • внезапна и необяснима загуба на тегло;
  • повишена телесна температура (до 38 градуса);
  • обилно бяло вагинално течение с неприятна миризма;
  • зацапвания, които не са свързани с менструалния цикъл. Те могат да се появят след гинекологичен преглед, сексуален контакт или да започнат сами;
  • болка в малкия таз;
  • Затруднено уриниране и дефекация
  • подуване на ръцете и краката;
  • изпотяване.

Ако имате някакви предупредителни признаци, не забравяйте да се свържете с Вашия лекар.

Етапи на заболяването

Ракът на маточната шийка преминава през няколко етапа в своето развитие..

Нулев етап. Характеризира се с образуването на патологични клетки. Засега процесът засяга само повърхностния слой на цервикалния канал. Невъзможно е да се забележи тумор по време на рутинен преглед;

Първи етап. Лекарят наблюдава новообразуването, което може да достигне 3–40 mm. Раковите клетки засягат долните епителни слоеве, но жената все още няма симптоми.

Втори етап. Туморът нараства до 60 мм и достига матката и може лесно да се визуализира при изследване. Някои хора имат леки предупредителни знаци..

Трети етап. Туморът достига до влагалището, лимфните възли и малкия таз. В резултат на това пациентите имат лош поток на урина, проблеми с дефекацията и редовна болка. Метастазите все още не са засегнали отдалечени органи;

Етап четвърти. Той е придружен от ясно влошаване на благосъстоянието, тъй като метастазите се появяват интензивно. Такъв тумор вече не може да бъде отстранен чрез операция. На пациентите се предлага само палиативна грижа, която подобрява качеството им на живот.

Прогнозата директно зависи от степента на пренебрегване на рака. Туморът преминава към следващия етап след около две години.

Видове рак

Дисплазията се счита за предраково състояние и се класифицира в три степени. Патология, която се характеризира с минимална инвазия на клетките в близките тъкани, се нарича "рак in situ". Най-често говорим за плоскоклетъчен карцином. Предлага се в следните подтипове:

  • папиларен;
  • подобен на лимфоепителиом;
  • преход;
  • брадавица;
  • кератинизиращо;
  • неератиниращо;
  • базалоид.

Ракът на жлезата се нарича аденокарцином. Тя може да бъде ендометриоидна, серозна, муцинозна, мезенефрична и др. По-рядко срещани карциноми, саркоми, дребноклетъчен карцином.

Според посоката на разпределение на клетките може да се разграничат:

  • неинвазивен рак - шийката на матката е засегната с ниска честота и е добре лекувана;
  • микроинвазивни - раковите клетки са склонни към метастази;
  • екзофитна - болестта се разпространява към влагалището, матката и яйчниците;
  • ендофитна - патологията се образува в цервикалния канал и външно наподобява язва, която кърви при контакт, раковите клетки допълнително засягат матката.

Диагностика

За откриване на такъв рак се използва набор от инструментални методи:

Колпоскопия. Лекарят изследва шийката на матката с помощта на специално устройство - колпоскоп. Снабден е с няколко лупи, което ви позволява да видите променените зони с патологична структура. Процедурата отнема няколко минути. Счита се за изключително информативен, тъй като гинекологът може, ако е необходимо, да изследва подробно зоната, подозрителна за онкологична неоплазма. Колпоскопията е безопасна и безболезнена. Има обаче няколко ограничения за прилагането му:

  • менструация и всякакви зацапвания от гениталния тракт;
  • 4 седмици след аборт;
  • 6-8 седмици след раждането;
  • 2-3 месеца след операция на шийката на матката;
  • възпалителен процес в гениталиите с обилно отделяне.

Хистероскопия. Процедурата се извършва амбулаторно под епидурална или обща анестезия. По време на него с помощта на хистероскоп се изследва състоянието на цервикалния канал. Устройството е фиброоптична сонда, която се вкарва във влагалището на пациента. При необходимост от изследваните тъкани се взема биологичен материал за анализ в лабораторията.

Ултразвуково изследване на тазовите органи. Извършва се, когато има противопоказания за инвазивни методи или има нужда от допълнително изследване. Ултразвукът е от три вида:

  • трансректален - извършва се през ректума, първо трябва да прочистите червата с помощта на клизма;
  • трансвагинален - не изисква специална подготовка;
  • трансабдоминална - за процедурата е необходим пълен пикочен мехур, така че трябва да изпиете 1-2 литра течност.

По време на проучването лекарят вижда на монитора показанията от сензора: структурата на шийката на матката, нейната проходимост и др. Промените във формата на органа, нередностите в структурата и отклонението от матката позволяват да се подозира онкологията.

Цистоскопия с ректоскопия. Счита се за спомагателен метод, който е от значение за определяне на метастази в организма в четвъртия стадий на заболяването. Цистоскопията помага да се идентифицират патологичните огнища в пикочния мехур и други съседни органи. Ректоскопията е насочена към идентифициране на вторичен тумор в ректума. Впоследствие проучванията могат да се повторят, за да се проследи динамиката на лечението.

Също така, в последните етапи на рака могат да се използват CT, MRI, рентгенови и други диагностични методи..

Тестове за рак на маточната шийка

Анализ за туморни маркери. За него е необходимо да дарите кръв от вена за SCC антигена. Колкото повече съдържанието му, теоретично заболяването е в по-напреднал стадий. Този метод обаче не се счита за напълно надежден. Индикаторът понякога се повишава поради други причини, които не са свързани с онкологични патологии. Това могат да бъдат нарушения в дихателната система, тазовите органи и т.н..

Течна цитология. За тази процедура се взема и намазка от шийката на матката със специална четка по време на планирано посещение на лекар. Анализът ви позволява да идентифицирате тумора, без да го бъркате с други състояния, в ранните етапи. Сред предимствата на този метод са безопасността и безболезнеността за пациента. Можете да разберете резултата след една седмица. Лабораторията дава становище за размера и вида на клетките, тяхното оформление. Гинеколозите препоръчват извършването на манипулации 1-2 пъти годишно, за да се идентифицира болестта навреме. Непланиран анализ може да бъде назначен в няколко случая:

  • планиране на бременност;
  • неуспех на менструалния цикъл;
  • смяна на сексуален партньор;
  • идентифициране на кондиломи и други фонови заболявания, при които ракът може да се развие;
  • патологично отделяне;
  • зрителни промени на органа и др..

Анализ за папилома вирус. За събиране на биологичен материал от цервикалния канал специалистът използва мека четка за еднократна употреба. След няколко кръгови движения върху него остава гасен епител, който се прехвърля в стъклото и се изпраща в лабораторията. Четката също се тества за вирус.

Биопсия на шийката на матката. С тази манипулация лекарят взема парче от шийката на матката за изследване под микроскоп с помощта на специални инструменти: радионож, скалпел, кюрета, манипулатор с форма на примка и др. Това се прави по време на колпоскопия или гинекологичен преглед, ако има съмнение за злокачествена дегенерация на клетките. Анестезията по време на вземане на биоматериали обикновено не се извършва, тъй като болезнените усещания при жените не са много изразени. Биопсията се предписва само при сериозни показания, но нейното информационно съдържание е много високо.

Как да се подготвим за тестове

За да получите надежден резултат, трябва компетентно да се подготвите за процедурата:

  • избягвайте полов акт 2-3 дни преди предполагаемата манипулация;
  • не правете спринцовки;
  • не използвайте продукти за интимна хигиена, съдържащи антибактериални вещества;
  • спрете приема на мехлеми и супозитории, инжектирани във влагалището;
  • спрете да използвате тампони за 3-4 дни;
  • спрете приема на контрацептиви и антибиотици според указанията на Вашия лекар.

Лечение

Предписаното лечение директно зависи от стадия на заболяването. Съвременната онкология използва няколко метода:

Хирургическа интервенция. Тя може да включва както елиминиране на засегнатите клетки от шийката на матката, така и пълна кастрация с отстраняване на матката и придатъците. Туморът се изрязва заедно със съседните здрави тъкани. За съжаление в напредналите етапи на процеса операцията не може да блокира метастази. Обикновено, след операция за елиминиране на първичната неоплазма, развитието на метастатичните клетки се ускорява. Операцията е ефективна само в ранните стадии на рака. Днес може да се извърши с помощта на:

  • традиционни студени инструменти и оборудване;
  • радиочестотен нож;
  • ултразвуков или лазерен лъч.

Съвременните методи намаляват риска от кървене, тъй като уплътняват съдовете.

Лъчева терапия или лъчетерапия. Извършва се, за да се намали размерът на неоплазмата и впоследствие да се отстрани чрез операция или след отстраняване на матката, за да се унищожат останалите ракови клетки. Поток от йонизирани радиоактивни частици се насочва към туморния фокус с помощта на специално устройство - медицински ускорител. За лечение на шийката на матката могат да се използват различни видове радиация:

  • гама;
  • бета;
  • Рентгенов;
  • неутрон;
  • частични греди.

Лъчевата терапия има много странични ефекти, от вагинална атрофия до безплодие.

Химиотерапия. За лечение се предписват лекарства, които унищожават раковите клетки и спират тяхното делене. Те имат способността да пречат на дублирането на ДНК. Този метод обаче е придружен от много усложнения и тежки последици, включително увреждане на здрави тъкани..

Криотерапия. Засегнатата шийка е изложена на студ, произведен от течен азот и аргон. Това води до унищожаване на патологичната неоплазма, тъй като тя се дехидратира поради ограничаване на притока на кръв и промени в pH.

Оптималният метод се избира от лекуващия лекар в зависимост от вида на рака, възрастта на жената, нейните планове за раждане и други нюанси.

Предотвратяване

Превантивните мерки включват редовно посещение при гинеколог (поне веднъж годишно). Това позволява навременен скрининг за онкологична дегенерация на цервикални клетки. Също така е препоръчително да останете верни на партньора си, за да не се заразите с вирусни и бактериални инфекции, предавани по полов път. Ако случайно се получи контакт, трябва да използвате презерватив. Бариерният метод на контрацепция намалява вероятността за навлизане в женското тяло на папилома вируса и причинителите на полово предавани болести, които често са фонови условия при развитието на рак. Ваксинацията срещу папилома вирус също служи като профилактика. Препоръчва се за юноши. Отказът от тютюнопушене и алкохолни напитки също помага да се поддържат репродуктивните функции. Освен това хормоналните контрацептиви трябва да се приемат само след консултация с лекар..

Прогноза

Невъзможно е да се отговори еднозначно на въпроса колко дълго живеят пациенти с рак на маточната шийка. Колкото по-рано е открита болестта и е проведено адекватно лечение, толкова по-големи са шансовете за възстановяване или трайна ремисия. Етапът на заболяването също е от голямо значение..

Рак на маточната шийка

Симптоми на рак на маточната шийка

Проявите на заболяването са неспецифични и могат да възникнат при други патологии, например урогенитални инфекции:

  • Обилни, продължителни периоди. Този симптом е важен, ако менструацията се е променила наскоро, ако преди това е била нормална.
  • Вагинално кървене между периодите, след полов акт, след менопаузата.
  • Необичайно влагалищно отделяне: обилно, розово, с неприятна миризма.
  • Тазова болка по време на полов акт.

В повечето случаи тези прояви не са причинени от рак. Но рискът, макар и малък, винаги е налице, така че когато се появят първите симптоми, трябва да посетите лекар.

В по-късните етапи изброените симптоми са придружени от такива признаци като внезапна неразумна загуба на тегло, болка в долната част на гърба и краката, постоянно чувство на умора, патологични костни фрактури (признак на костни метастази), изтичане на урина от влагалището.

Причини за възникване

Точните причини за рак на маточната шийка са трудни за назоваване. Но има известни рискови фактори, които увеличават вероятността от рак на маточната шийка..

Най-значимият рисков фактор е инфекцията с човешки папилома вирус. Според различни източници до 99% от раковите заболявания на маточната шийка са свързани с човешки папиломен вирус (HPV). До 80% от жените се заразяват с този патоген през целия си живот. Има около 100 вида HPV, от които 30-40 се предават по полов път, само 165 увеличават риска от рак. Но това не означава, че гарантирано ще причинят рак. Вирусите 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56 и 58 са класифицирани като силно онкогенни, 6, 11, 42, 43 и 44 - като ниско онкогенни. HPV типове 16 и 18 са най-честите виновници за рака на маточната шийка. Най-уязвима за тях е зоната на трансформация (виж по-долу). В допълнение към рака на маточната шийка, HPV причинява злокачествени тумори на други органи на репродуктивната система, фаринкса, устата и аналния канал..

Други рискови фактори:

  • Отслабена имунна система Ако имунната система на жената работи правилно, тялото й се отървава от папилома вируса в рамките на 12-18 месеца. Но ако защитните сили са отслабени, инфекцията продължава по-дълго и увеличава риска от рак..
  • Блуден секс. Честите промени в партньорите увеличават вероятността от заразяване с HPV.
  • Акушерска история. Ако една жена е имала три или повече бременности или ако първата бременност е била преди 17-годишна възраст, рисковете се удвояват.
  • Наследственост. Ако майката или братята и сестрите на жена са диагностицирани с рак на маточната шийка, рисковете й са 2-3 пъти по-високи.
  • Пушене. Лошият навик също удвоява рисковете.
  • Използване на орални контрацептиви в продължение на 5 години или повече. След спиране на приема им рисковете намаляват в продължение на няколко години.

Видове рак на маточната шийка

За да разберете класификацията на рака на маточната шийка, първо трябва да разберете малко за неговата анатомична и хистологична структура. Шийката на матката е с дължина 2-3 см и се състои от две части:

  1. Вагиналната част (екзоцервикс) изпъква във влагалището, това е, което гинекологът вижда по време на прегледа върху огледалата. Лигавицата на ендоцервикса се състои от стратифициран сквамозен епител.
  2. Цервикалният канал (ендоцервикс) е вътре и свързва вагината с матката. Той е облицован с колонен епител.

Границата между вагиналната част и цервикалния канал се нарича зона на трансформация.

В 70–90% от случаите злокачествените тумори на шийката на матката се представят от плоскоклетъчен карцином. Развива се от стратифициран сквамозен епител. Най-често злокачествената трансформация се случва в зоната на трансформация. В зависимост от това как туморната тъкан изглежда под микроскоп, плоскоклетъчният карцином на шийката на матката се разделя на кератинизиращ и неератиниращ:

  • Кератинизиращият плоскоклетъчен карцином на шийката на матката се нарича така, защото клетките, от които се състои, са склонни към кератинизация. Те са големи, имат неправилна форма и имат относително ниска степен на деление. Микроскопското изследване разкрива образувания, наречени кератохиалинови гранули и "ракови перли".
  • При не-кератинизиращ плоскоклетъчен карцином на шийката на матката клетките не са склонни към кератинизация. Те са големи, овални или многоъгълни и се размножават по-интензивно..

В зависимост от това доколко раковите клетки се различават от нормалните, злокачествените тумори на шийката на матката се разделят на силно, умерено и слабо диференцирани. Последните са най-агресивни. Кератинизиращият плоскоклетъчен карцином се класифицира като зряла форма; среща се в около 20% от случаите. Некератинизиращите ракови заболявания са тумори със средна зрялост, те представляват 60-70%. Незрелата форма е слабо диференциран рак.

В други случаи ракът на маточната шийка е представен от аденокарцином. Развива се от жлезисти клетки, произвеждащи слуз. През последните 20-30 години този вид злокачествен тумор е все по-често срещан.

Аденосквамусните карциноми са много по-рядко срещани. Тези тумори съчетават характеристики на плоскоклетъчен карцином и аденокарцином. За определяне на вида рак е необходима биопсия.

Разпространението на рака на маточната шийка в организма

С нарастването си ракът на маточната шийка се разпространява в близките органи. На първо място са засегнати регионалните лимфни възли, околната тъкан (параметриум).

Горната трета на влагалището често е засегната, което не е изненадващо, тъй като тя е в пряк контакт с маточната шийка. Разпространението на раковите клетки се осъществява по директен начин, когато туморът расте във влагалището, лимфогенно (през лимфните съдове), чрез контактна имплантация - където вагиналната стена е в контакт с тумора. Включено е и тялото на матката.

Разпространението на туморни клетки в ректума, пикочния мехур и уретерите, като правило, се осъществява чрез контакт.

Отдалечените метастази най-често се откриват в ретроперитонеалните лимфни възли, белите дробове, костите, черния дроб. В по-малко от 1% от случаите се появяват метастази в далака, бъбреците, мозъка.

Диагностика на рак на маточната шийка

Високите нива на смъртност от рак на маточната шийка са свързани с късното откриване на заболяването: в 35–40% от случаите в Русия за първи път се диагностицират пациенти със стадии III - IV на заболяването.

Тъй като ракът на маточната шийка може да бъде асимптоматичен за дълго време, навременната диагноза е възможна само при редовни специални прегледи от гинеколог.

Според изследване на учени от Университета в Кийл (Великобритания) няма възрастова граница за редовен скрининг за рак на маточната шийка. Противно на общоприетото схващане, жените остават изложени на риск от развитие на тумори дори след 65 години, тъй като човешкият папиломен вирус, който в преобладаващото мнозинство от случаите се превръща в причина за рак, може да попадне в организма дори през периода на сексуална активност, „дреме“ дълго време и води до развитието на рак.

Тестове за човешки папиломен вирус

Но дори откриването на HPV с висок онкогенен риск не превръща рака на маточната шийка в нещо фатално. Първо, болестта може изобщо да не се развие. Второ, съвременните технологии позволяват да се открие тази форма на рак на най-ранните етапи и да се лекува успешно, предотвратявайки трансформацията предракови промени в действителното онкологично заболяване. Следователно, положителният тест за HPV трябва да се счита за основа за редовно проследяване от страна на гинеколог, който е запознат с ефективните алгоритми за управление на високорисковите пациенти..

Гинекологичен преглед с колпоскопия

Понякога ракът на маточната шийка се открива директно по време на преглед в гинекологичен стол. Въпреки това, като правило, стартираният онкологичен процес се определя по този начин. Напротив, ранните стадии на заболяването обикновено преминават без забележими промени, поради което се използват допълнителни изследвания за своевременно диагностициране на рак на маточната шийка. По време на колпоскопия вагиналната част на шийката на матката се изследва с помощта на колпоскоп - устройство, което прилича на бинокъл със светлинен източник.

Цитологична цитонамазка (PAP тест, тест на Papanicolaou)

Класическият метод за цитологично изследване на шийката на матката или PAP-тест включва внимателно „изстъргване“ на материала със специална шпатула от повърхността на органа и „размазване“ върху него. Този метод е разработен в началото на миналия век, през 1923 година. За времето си PAP тестът показа отлични резултати, но годините на използване разкриха редица недостатъци на метода. Селективността на поглъщането на клетките и тяхното неравномерно разпределение върху стъклото може значително да изкриви резултатите от цитологичния анализ. По този начин чувствителността на метода е само 85–95%, а в ранните стадии на заболяването, характеризиращо се с малък брой ракови клетки, този показател може да бъде дори по-нисък.

Метод на течна цитология

Методът на течната цитология включва използването на специална "четка", която позволява да се получи материал за изследване от цялата повърхност на шийката на матката, а не от отделните й фрагменти, както се случва по време на PAP теста.

След това материалът от "четката" отива в специален разтвор, обработва се в специален апарат и едва след това се нанася равномерно върху пързалката. Всичко това повишава чувствителността на метода до почти 100% и елиминира вероятността от грешки, типични за PAP теста..

Също така материалът, получен по време на този анализ, може да се използва за определяне на активността на HPV, което е важен предиктор за прогнозата и може да повлияе на тактиката на лечението. И накрая, разтворът с клетките в него е подходящ за анализ за определяне на специален протеин (P16ink4a), който се появява в клетките още преди да започне онкологичният процес. По този начин методът на течната цитология е в състояние не само да открие рак на маточната шийка, но и да предупреди за повишен риск от неговото развитие. След една процедура лекарят има резултатите от три точни и информативни анализа, които му позволяват да определи тактиката и стратегията за управление на определен пациент..

За превантивни цели (при липса на оплаквания) се препоръчва тези анализи да се извършват веднъж годишно..

Прогноза за откриване на рак на маточната шийка

Прогнозата за първоначална диагноза на рак на маточната шийка се определя от степента на пренебрегване на процеса. За съжаление у нас през последните десетилетия има много голям процент жени, които първо търсят медицинска помощ в късните стадии на заболяването. При навременна диагноза при пациенти на 1-ви стадий на рак на маточната шийка, 5-годишната преживяемост е 75-80%, за 2-рия стадий - 50-55%. Напротив, когато ракът на маточната шийка се открие на 4-ия етап, повечето пациенти не живеят до петгодишния етап, умират от разпространение на тумора или усложнения.

Лечение на рак на маточната шийка

Въз основа на опита на клиниката е възможно да се запази матката и възможността за раждане с предракови промени в шийката на матката. За рак на маточната шийка лъчевата терапия и хирургичното лечение се използват еднакво широко - продължително екстирпация на матката с придатъци.

Лечението зависи от стадия на заболяването. В ранните стадии на рак на маточната шийка се извършва предимно хирургично лечение. По време на операцията матката се отстранява. Понякога операцията трябва да бъде допълнена с отстраняване на тазовите лимфни възли. Въпросът за премахване на яйчниците се решава индивидуално; на ранен етап от тумора при млади жени е възможно да се напуснат яйчниците. Радиационното лечение е не по-малко значимо. Лъчевата терапия може да допълни хирургичното лечение или да бъде независим метод. В ранните стадии на рак на маточната шийка резултатите от операцията и лъчелечението са почти еднакви. При лечението на рак на маточната шийка може да се използва химиотерапия, но за съжаление възможностите на химиотерапията за това заболяване са значително ограничени.

На етап 0 раковите клетки не се разпространяват извън повърхностния слой на шийката на матката. Понякога този етап дори се счита за предраково състояние. Такъв тумор може да бъде отстранен по различни начини, но с органосъхраняващи интервенции рискът от рецидив остава в бъдеще, поради което след операцията се показват редовни цитологични цитонамазки..

Възможности за лечение на цервикален плоскоклетъчен карцином, етап 0:

  • Криохирургия - унищожаване на тумора с помощта на ниска температура.
  • Лазерна операция.
  • Конизация на шийката на матката - изрязване на конусовидна област.
  • Електроконизация на шийката на матката.
  • Хистеректомия. Прибягва се до него, включително за рецидив на злокачествен тумор след горните интервенции.

Методи за лечение на цервикален аденокарцином, етап 0:

  • Хистеректомия.
  • В някои случаи, ако жената планира да има деца, може да се извърши конизация. В този случай важно условие е отрицателният марж на резекцията според биопсичните данни. Впоследствие жената трябва да бъде наблюдавана от гинеколог, след раждане се прави хистеректомия.

Изборът на метода на лечение винаги се извършва индивидуално от лекуващия лекар.

На етап 1а - микроинвазивен рак на маточната шийка - се извършва екстирпация на матката с придатъци. В случаите, когато туморът нахлуе в кръвоносните и лимфните съдове, също е показано отстраняване на тазовите лимфни възли. Ако жената планира да има деца, са възможни операции за запазване на органи. На етап Ib - ракът е ограничен до шийката на матката - извършва се дистанционно или интракавитарно облъчване (брахитерапия), последвано от продължително екстирпация на матката с придатъци. В някои случаи първоначално се извършва операция, последвана от дистанционна гама лъчева терапия..

На 2-ри стадий на рак на маточната шийка - засягането на горната част на влагалището, преход към тялото на матката и инфилтрация на параметриума, без да се стига до тазовите стени - основният метод на лечение е лъчетерапията. Може да се приложи и химиотерапия, обикновено с цисплатин или комбинация с флуороурацил. В този случай рядко се извършва хирургично лечение..

На 3-ти стадий на рак на маточната шийка - преход в долната част на влагалището, инфилтрация на параметриума с преход към тазовите кости - е показана лъчетерапия.

Предотвратяване

Един от основните рискови фактори за рак на маточната шийка е човешкият папиломен вирус. Следователно превантивните мерки трябва да бъдат насочени предимно към предотвратяване на инфекция:

  • Блудният полов акт е нежелан, особено с мъже, които са имали много партньори. Това не предпазва от инфекция на 100%, но все пак помага за значително намаляване на рисковете..
  • Презервативите ще помогнат за защита не само срещу HPV, но и срещу HIV инфекция. Те също така не осигуряват 100% защита, тъй като не могат напълно да изключат контакта със заразена кожа..
  • HPV ваксините са добра профилактика, но действат само ако жената все още не е заразена. Ако вирусът вече е попаднал в тялото, ваксината няма да помогне. Момичетата започват да ваксинират на възраст 9-12 години.

Вторият рисков фактор, който е свързан с начина на живот и който може да бъде повлиян, е тютюнопушенето. Ако страдате от този лош навик, по-добре е да се откажете от него..
Скринингът е от голямо значение - помага за своевременно идентифициране на предракови промени и рак на маточната шийка в ранните стадии. Трябва редовно да ходите на гинеколог за прегледи, да се подлагате на PAP тест и да правите тестове за HPV.

Основният прогностичен фактор за оцеляването на пациенти с рак на маточната шийка е степента на процеса. Ето защо, най-ефективните средства срещу развитието на рак са редовните профилактични прегледи от специалисти..

Прогноза за плоскоклетъчен карцином на шийката на матката

Грубата прогноза се определя въз основа на статистически данни. Сред жените, които са диагностицирани с рак на маточната шийка, процентът на оцелелите се изчислява за определен период от време, обикновено пет години. Тази цифра се нарича петгодишна преживяемост. Зависи от етапа, на който е открито онкологичното заболяване. Колкото по-рано се диагностицира ракът и започне лечението, толкова по-добра е прогнозата:

  • При локализирани тумори (ракът не се разпространява извън шийката на матката, съответства на етап I), петгодишната преживяемост е 92%.
  • За тумори, които са се разпространили в близките структури (етапи II, III и IVA) - 56%.
  • С метастатичен рак (стадий IVB) - 17%.
  • Средната петгодишна преживяемост за всички стадии на рак на маточната шийка е 66%.

Въпреки ниската петгодишна преживяемост, метастатичният рак не е причина да се отказвате. Има лечения, които помагат да се забави прогресията на болестта, да се удължи живота и да се справят с болезнените симптоми. Лекарите в европейската клиника знаят как да помогнат.

Рак на маточната шийка

Това е онкологично заболяване, при което се диагностицира злокачествена дегенерация на лигавицата на шийката на матката. По отношение на честотата на клинично диагностицираните случаи ракът на маточната шийка превъзхожда единствено рака на гърдата и ендометриума.

Основните рискови области за рак на маточната шийка са жените на възраст между 40 и 55 години. Но напоследък болестта е драстично по-млада. Все по-често ракът на маточната шийка (рак на маточната шийка) се открива при пациенти под 30-годишна възраст. Има още един проблем - ненавременната диагноза. Въпреки че заболяването се открива доста лесно, в повече от половината от случаите ракът на маточната шийка се открива в напреднал стадий. Ако подозирате заболяване, трябва спешно да се консултирате с гинеколог.

Видове рак на маточната шийка

Основната класификация на рака на маточната шийка произтича от вида тъкан, засегната от тумора. Най-горният и защитен слой е плоският епител. В този случай можем да говорим за следните форми:

  • Дисплазията (може да има 3 градуса) е предраково състояние;
  • Рак in situ. Това е името на степента на тумора с минимална инвазия в други слоеве;
  • Плоскоклетъчен карцином на матката.

Директно при плоскоклетъчен карцином на шийката на матката могат да се появят следните видове:

  • Папиларен;
  • Брадавица;
  • Кератинизиращо;
  • Некератинизиращо;
  • Подобен на лимфоепителиом;
  • Басалоид;
  • Сквамозен преходен.

Туморите, които нахлуват в секретиращия епител, се наричат ​​аденокарциноми. Те могат да бъдат:

  • Ендометриоиден;
  • Серозен;
  • Ясна клетка;
  • Мезонефрал;
  • Муцинозен.

Често процесът е придружен от образуването на съпътстващи тумори с друга етиология:

  • Невроендокринни и едроклетъчни карциноми;
  • Карциноиди;
  • Саркоми;
  • Дребноклетъчен рак на маточната шийка.

Класификация на формите на рак

Разграничете рака по местоположение (вагинална част на шийката на матката и отвътре). Освен това има няколко форми на растеж:

  • Прединвазивен. В този случай се присвоява нулев етап. Злокачественият процес се развива строго в рамките на епитела;
  • Микроинвазивен. Дълбочината на лезията не надвишава 0,5 см, без метастази;
  • Неинвазивен (етап 1). Раковите клетки на маточната шийка не са широко разпространени, прогресира много бавно;
  • Екзофитни. Най-често срещаният тип, при който туморът расте в лумена на влагалището. Външно прилича на карфиолови вилици. Това е етап 3 (с увреждане на влагалищните тъкани). На етап 4 могат да се наблюдават метастази в различни органи;
  • Ендофитна. Туморът расте тайно в цервикалния канал. Тя става забележима едва в късните стадии на разпадане на тумора, което води до разхлабеност и неравности на шийката на матката. Външно се определя като кървяща язва, която расте дълбоко в тъканите на матката;
  • Смесени. Това е доста рядък вариант, тъй като предвижда наличието на няколко тумора от различен тип наведнъж.

Причини

Основната заплаха от рак на маточната шийка при жените са вирусите, които водят до мутации и дегенерация на здрави тъканни клетки в злокачествени тумори. Рисков фактор # 1 е човешкият папиломен вирус (HPV). Но този вирус има повече от 100 разновидности с различна степен на риск от развитие на онкология. Именно поради тази особеност се развиват над 90% от случаите на рак на маточната шийка. След попадане в тялото, HPV вирусът може да продължи в 3 форми:

  • Безсимптомна форма;
  • Субклинична форма;
  • Клинична форма. Има няколко или единични израстъци в гениталната област (кондиломи и папиломи).

Най-опасни и с високо ниво на онкогенен риск са щамовете на HPV, носещи маркери 16, 18, 45 и 46. Средното ниво на риск от развитие на рак на маточната шийка е тип 31, 33, 51, 52 и 58.

Други причини за рак на маточната шийка включват:

  • Предразположение. Ако жените сред роднините са имали случаи на рак на маточната шийка, тогава трябва да бъдете изключително внимателни към здравето си и редовно да се преглеждате;
  • Вируси - генитален херпес, ХИВ, хламидия, цитомегаловирус;
  • Нелекувани или нелекувани генитални инфекции;
  • Болести на шийката на матката, придружени от промени в тъканите (ерозия, дисплазия, левкоплакия);
  • Наличието на доброкачествени тумори (миома, миома), които при дългосрочни неблагоприятни условия могат да се дегенерират в злокачествени, други новообразувания;
  • Силно отслабване на имунната система;
  • Неконтролирано излагане на човека на радиация, химически токсини;
  • Чести аборти или кюретаж, както и усложнения, свързани с тези и други хирургични процедури;
  • Честа бременност и раждане;
  • Микротравма на шийката на матката или на самата матка, както и на цервикалния канал;
  • Ранно начало на сексуална активност;
  • Смяна на партньори по-често 2 - 3 пъти годишно;
  • Дългосрочен стрес;
  • Неконтролирана употреба на орални комбинирани контрацептиви;
  • Дългосрочно пристрастяване към тютюнопушенето или алкохола;
  • Наличието на хронично възпаление в тазовата област без подходящо лечение. Други хронични заболявания, свързани с възпалителни процеси.

Симптоми

Основните и най-тревожни симптоми са:

  • Непредвидено и често кървене (след посещение при гинеколог, след полов акт, между нормалните периоди, по време на менопаузата);
  • Менструалното кървене продължава повече от седмица;
  • Изхвърляне с кръв, те могат да имат неприятна миризма и да сигнализират за началото на туморен разпад;
  • Гнойно отделяне с остра и неприятна миризма;
  • Продължителни порязвания (долната част на корема и маточната област);
  • Болка, която е спазматична. В този случай част от болката може да се отдаде на кръста;
  • Прекомерна вагинална сухота и болка по време на полов акт;
  • Внезапна загуба на тегло (10 до 15 кг за няколко седмици). Този симптом е безусловен и изисква бързо посещение на лекар;
  • Постоянен запек и болка по време на дефекация. Други заболявания, свързани с червата;
  • Рязко увеличаване на честотата или обратно, силно закъснение при уриниране. Това се дължи на растежа на тумора, който притиска пикочния мехур. В урината може да присъства кръв;
  • Постоянна тежка слабост;
  • Прекалено бърза умора;
  • Изпотяване твърде много без видима причина;
  • Леко повишаване на температурата без признаци на настинка (от 37 ° C до 37,8 ° C);
  • Постоянно подуване на крайниците. Това важи особено за краката и ходилата;

Симптомите, изброени по-горе, не са предпоставка, но тяхното присъствие може да показва други сериозни заболявания, включително гинекологични или полово предавани болести. Ето защо не отлагайте посещението при гинеколог.

Диагностика

Диагностиката на рак на маточната шийка се състои от няколко етапа:

  • Преглед от гинеколог за откриване на онкология. Необходимо е да го преминавате 2 пъти годишно;
  • Изстъргване от повърхността на шийката на матката за цитологично изследване (цитонамазка);
  • Колпоскопия. Изследване с помощта на специално устройство, което помага за увеличаване и сближаване на образа на цервикалната тъкан;
  • Биопсия - с помощта на този микроинвазивен метод се взема биоматериал за хистологично изследване;
  • Процедурата за кюретаж на цервикалния канал. Необходимо е и се извършва само когато цитологията показва онкология или дисплазия, а колпоскопията не разкрива нищо;
  • Тестови проби на Шилер (с оцет или йод);
  • Изследване на тазовите органи с помощта на ултразвук. Позволява ви доста точно да идентифицирате наличието или отсъствието на туморни образувания. Ако ултразвукът не е достатъчен, за да се определи точното местоположение и качество на тумора, тогава може да се предпише ЯМР на таза.

При наличието на няколко симптома наведнъж и сериозни подозрения за рак на маточната шийка, гинекологът може също да предпише свързани изследвания, свързани с други органи за откриване на метастази:

  • Ултразвук на черния дроб и бъбреците;
  • Ултразвуково изследване на пикочния мехур;
  • Рентгенография на белите дробове. Така се разкриват отдалечени метастази в гърдите;
  • Рентгенова снимка на дебелото черво (иригоскопия);
  • Назначаване на цистоскопия и ректоскопия. Данните от изследването на пикочния мехур и ректума позволяват да се установи наличието на метастази или тумори, проникнали в стените им;
  • Интравенозна урография. Ракът на маточната шийка често е придружен от изстискване на уретерите и води до сериозни бъбречни проблеми. До развитието на атрофия на бъбречните тъкани или уретерите. Този метод ви позволява да идентифицирате такива нарушения.

Кои лекари да се свържат

Основният лекар, провеждащ прегледи и предписващ лечение, е гинеколог. Ако в процеса се открие рак, тогава допълнително ще трябва да се наблюдава онколог. Лекари от друг профил (терапевт, ендокринолог) се посещават при необходимост или в случаи на откриване или развитие на други заболявания.

Лечение

Методите за лечение до голяма степен зависят от степента на развитие на заболяването. Тук трябва да запомните, че въпреки че има само 5 стадия на рак (включително нула), всеки от тях има 2-3 степени на трудност (категории А или В). Обозначението зависи от размера и местоположението на тумора:

  • Етап 1A1. (инвазивен стадий). Туморът се открива само чрез микроскопско изследване. Засегната е само областта на шийката на матката (без метастази). Размерите не надвишават 7 mm в обем и 3 mm от лезията в дълбочината на епитела. Лечението е конизация (изрязване на болна тъкан) при млади пациенти или традиционна хистеректомия (отстраняване) на матката при жени в постменопауза. При съпътстващо увреждане на лимфните възли или кръвоносните съдове се предписва лимфаденектомия (лимфните възли се отстраняват) на тазовата област. След операцията се предписва лъчетерапия (може да бъде със или без химиотерапия);
  • Етап 1А2 (инвазивен стадий с усложнения). Туморът също не може да бъде открит визуално, но при откриването се оказва, че размерите му надвишават 7 mm в ширина на лезията и 3 mm в дълбочина. Лечението при пациенти в детеродна възраст е изрязване на шийката на матката или нейното конизиране, а за възрастните хора се предписва хистеректомия. Тазовата лимфаденектомия е задължителна. Ако се открият метастази, се извършва химиотерапия и лъчетерапия;
  • Етап 1В Туморът е видим визуално и размерът му не надвишава 4 см. Може да има 2 метода на лечение: операция с външно облъчване. В първия случай се извършва радикална хистеректомия (отстраняване на матката изцяло с придатъци и тръби) и двустранна оофоректомия. Назначава се и се извършва тазова лимфаденектомия. В особено благоприятни случаи се извършва хирургично лечение със запазване на всички органи. Във втория случай проблемът се решава чрез радиохирургичен метод. Първо се извършва брахитерапия, а след 1,5 - 2 месеца - самата операция;
  • Етапи 1B2 - 5A. туморът се открива визуално и размерите му са равни или малко над 4 см. В такава ситуация са възможни туморни лезии на влагалището, ректума с пикочния мехур. Най-оптималните лечения са лъчева терапия и химиотерапия. ;
  • Етап 5В. Площта на лезията и общият размер на тумора могат да бъдат всякакви. На този етап също присъстват отдалечени метастази. На този етап се провежда палиативно лечение.

Проследяване след лечението

Всички пациенти, които са диагностицирани с рак на маточната шийка и са получили подходящо лечение, трябва редовно да посещават гинеколог и да се подлагат на необходимата инструментална и лабораторна диагностика..

В рамките на 2 години след лечението трябва да се прави анализ на цитограмата на всеки 3 месеца. Още 3 години след това се прави цитонамазка на всеки шест месеца. През целия му следващ живот цитограмата се предава ежегодно. Това е необходимо, за да се избегнат рецидиви на заболяването..

За контрол на появата или развитието на метастази, както и за тяхното ранно откриване се използват ЯМР, КТ и РЕТ на коремните и тазовите органи.

Предотвратяване

Най-ефективната превенция е призната като ваксинация срещу папилома вирус (HPV), като основен първичен източник на рак. Това може да се направи от 9 до 11 години, тъй като лекарствата са най-ефективни, ако ваксината се прилага преди началото на сексуалната активност. Това означава преди заразяване с полово предавани вируси. Също така има смисъл да се ваксинирате срещу този вирус за всички жени под 45 години..

Най-изследваното и ефективно средство за имунизация е ваксината Gardasil (Gardasil). Лекарството ефективно предпазва от вируса 4 години след ваксинацията. След това процедурата трябва да се повтори.

Агресивен рак на маточната шийка

Онкологът-гинеколог Иван Делеган отговори на въпроси за женския рак

По-често пациентите с рак на яйчниците са в отделението, където работи Иван Делегант. Първо ги оперират, а след това ги очаква курс на химиотерапия.

Снимка: архивът на Иван Делеган

Кой е най-агресивният тип женска онкология? Как да забележим злокачествен тумор на ранен етап? И какво общо има личната отговорност на жената? Онколог-гинеколог от Архангелския онкологичен диспансер Иван Делеган отговори на въпроси от 29.RU.

- Иван Павлович, пациенти с какви диагнози се лекуват от гинекологичен онколог?

- Занимаваме се с лечение на предракови и ракови заболявания на женските полови органи. Това са предракови състояния на шийката на матката, тоест дисплазия, както и онкологични патологии - рак на маточната шийка, ендометриум и рак на яйчниците. Разполагаме с 45 легла - доста голям отдел. Тя е хирургична, но освен хирургическа, използваме и химиотерапия. Имаме много пациенти, при които се прилага комбиниран и сложен метод на лечение.

Иван Делеган - онкогинеколог от 6-та хирургия на Архангелския онкологичен диспансер

Снимка: Полина Карпович

- Какъв тип пациенти с рак имат повече тук в Архангелск?

- Лекуваме основно жени с рак на яйчниците. Това не се дължи на статистиката, тъй като по отношение на броя това не е най-честата онкологична локализация, но с особеностите на лечението: като правило те се нуждаят от операция и след това от химиотерапия..

Ако вземем статистика, тогава ракът на маточната шийка и ракът на тялото на матката излизат на върха. През последните 10 години броят на случаите на 100 хиляди от женското население се е увеличил с почти 25%. Това е общоруската статистика. Причините за това развитие са многофакторни - това е екологията, и особеностите на нашето хранене, и начинът на живот..

- На каква възраст жените са по-често диагностицирани с онкогинекологични заболявания?

- По-често жените в постменопауза са болни, тоест след 50 години. Те обикновено се диагностицират с рак на яйчниците и ендометриума. Но ако вземем рак на маточната шийка, той е по-често срещан при по-млади, социално активни жени - на възраст 35–45 години. Знаем, че папиломавирусната инфекция и нейното присъствие играят важна роля - тази инфекция може да провокира рак на маточната шийка. Предракови състояния, т.е. цервикална дисплазия, се срещат и при дори по-млади момичета - както на 18, така и на 20 години.

- Ако говорим за такива млади момичета, в които случаи е възможно да се запази репродуктивната функция?

- Това е възможно в началните етапи на рак на маточната шийка, с преинвазивен рак на маточната шийка (гранично състояние между дисплазия 3 степен и истински рак. -) и дори в първия стадий, при който има малка инвазия. Матката, част от шийката на матката, остава, което позволява да се реализира репродуктивната функция. Той остава в първия стадий на рак на яйчниците, ако процесът е ограничен само до един яйчник. Но често при рак на яйчниците не е възможно да се запази функцията на раждането - по-често пациентите се приемат на по-късни етапи.

Жените често научават за рака на яйчниците, когато вече са на етап 3-4 от заболяването

Снимка: Сергей Сюрин

Между другото, често използваме метода на фотодинамичната терапия. Понякога може да се използва като алтернатива на хирургичното лечение - при предракови заболявания и първоначален рак на шийката на матката. Ако пациентът не е имал анамнеза за бременности, планира се раждането на деца, тогава ние се опитваме да подходим към лечението възможно най-пестеливо - използвайте само фотодинамична терапия.

Наскоро те започнаха да използват този метод за облъчване по време на операция на неотстраними огнища, например при рак на яйчниците. В този случай малките туморни огнища се облъчват с инфрачервена светлина с определена дължина на вълната..

- Тъй като малко засегнахме темата за раждането, ще попитам за ин витро. Сега често можете да чуете, главно в медиите, версията, която се опитва да забременее с IVF, води до онкология. Мислите ли, че това е вероятно?

- Просто няма статистически надеждни проучвания по този резултат. Страховете на много лекари са свързани с факта, че хормоналните препарати се използват при подготовката за IVF, което при определени обстоятелства може да причини туморни процеси. Според мен, ако се спазват всички стандарти и алгоритми при избора на пациенти за тази процедура, рисковете могат да бъдат сведени до минимум.

- Какъв тип женска онкология бихте нарекли най-агресивна?

"Ракът на яйчниците е най-сериозният проблем в гинекологичната онкология днес."

Иван Делеган, онколог-гинеколог от Архангелския онкологичен диспансер

- Сам по себе си туморът може да се развие асимптоматично. Често пациентите идват с оплаквания от увеличаване на размера на корема. Този симптом обикновено показва асцит - натрупване на течност в коремната кухина. И това е по-често третият или четвъртият етап. Такива пациенти са повече от 50%.

Туморите на шийката на матката и ендометриума са по-благоприятни в това отношение, тъй като те са по-често диагностицирани в ранните етапи. Ракът на ендометриума, например, може да бъде индикиран от всякакви нередности в менструалния цикъл, обилна менструация, продължително зацапване. Особено тези симптоми трябва да се разглеждат при жени в менопауза..

- И как можете да "хванете" предракови състояния?

- Предракови заболявания, дисплазия се откриват главно чрез цитологичен скрининг. Всяка здрава жена трябва да посещава веднъж годишно гинеколог, където ще вземат цитонамазки за онкоцитология. Те позволяват в повечето случаи да се идентифицира някакъв проблем на етапа на предрака: когато няма симптоми.

Трябва също да запомните за папилома вируса, който може да доведе до рак на маточната шийка. Въпреки че има много разновидности на този вирус и не всички те водят до онкология. За да разберете дали този вирус се е реализирал или не, цитологичният скрининг и бдителността на самата жена също позволяват, защото знаем, че този вирус се предава по полов път.

- Как се развива женската онкология в по-късните етапи?

- Ракът на шийката на матката или ракът на тялото на матката метастазира по-често в тазовите и пара-аортните лимфни възли, тоест туморът се разпространява по лимфните пътища. При рак на яйчниците метастазите могат да бъдат навсякъде. И основният проблем е, че яйчникът е орган, който е „отворен“ в коремната кухина и влиза в контакт с други органи и тъкани. Ако туморен процес започне в него, тогава той просто „засява“ тъканите, които са до него, с туморни клетки, или просто включва тези органи в туморния процес. Оттук и трудностите при лечението. Винаги е по-лесно да се лекува тумор, който не е оставил нито един орган, отколкото общ процес.

Ракът на маточната шийка и ракът на ендометриума в ранните стадии се оперират лапароскопски в почти 100% от случаите

Снимка: архивът на Иван Делеган

- Как се промениха методите, които бихте могли да използвате, за да помогнете на пациентите преди десет години и сега?

„Преди десет години правехме всичко с отворен достъп и можехме само да мечтаем за лапароскопски операции. През 2012 г. получихме оборудване за тях и започнахме да се учим от други колеги - присъствахме на операциите на д-р Николай Александрович Соснин в Център „Семашко“. Поканихме светила от федералните медицински центрове в нашия диспансер, сами отидохме да учим в други региони. Например отидох да уча в Казан. Започнахме с по-прости операции. Опериран при жени с рак на гърдата, които трябва да изключат функцията на яйчниците.

В момента ние оперираме рак на ендометриума, рак на маточната шийка в ранните стадии почти 100% лапароскопски. Правим и разширени лапароскопски операции, например с отстраняване на тазовите лимфни възли. Като цяло през последната година са извършени над 150 такива операции.След тези операции пациентът се възстановява по-бързо.

„Съответно може да бъде по-бързо преминаването към лъчева или химиотерапия. И козметичният ефект също е важен, като се има предвид, че нашите пациенти са жени "

Иван Делеган, онколог-гинеколог от онкологичния център в Архангелск

Съвсем наскоро получихме лапароскопска стойка с възможност за работа в 3D. Тя ви позволява да извършвате големи обеми операции с по-малко усилия.

- С тези нови подходи, променят ли се статистическите данни за процента на преживяемост на пациенти с рак, продължителността на периода в ремисия?

- Ситуацията се е променила значително през последните десет години, но това е не толкова заслугата на хирурзите, колкото ефектът от лекарствената терапия. Има лекарства, които при определени форми на рак на яйчниците могат да инхибират процеса, така че оцеляването се увеличава. Има пациенти, които са наблюдавани при нас от години и имат стабилна ремисия.

Ако говорим за рак на тялото на матката, рак на маточната шийка, тогава повечето оперирани пациенти са живи. Те са в ремисия от години и дори десетилетия..

Жените, при които е диагностициран рак на тялото на матката или рак на шийката на матката, в повечето случаи преминават в ремисия в продължение на много години

Снимка: Сергей Яковлев

- Нашите читатели под текстовете за рака пишат, че нямат голямо доверие на онколозите в Архангелск. От вашия собствен опит забелязвате това недоверие или пациентите все още по-често избират лечение тук, отколкото да търсят други начини?

- По отношение на гинекологичната онкология нивото на доверие е доста високо. Просто има различни категории пациенти: някои от тях са готови да бъдат лекувани само в Москва или Санкт Петербург. Най-често можем да предложим пълния набор от услуги, които са там. Въпреки че има операции, които нашият опит не винаги позволява. Да кажем, че това е изкормване на малкия таз, при което се отстранява цял органен комплекс: матката, влагалището, тазовите лимфни възли, част от червата или пикочния мехур. Можем да направим и това, но ако е по-добре да поверим прогностично на по-опитни колеги, тогава ще ги изпратим за лечение. Изпращаме някои пациенти за диагностика - например за позитронно-емисионна томография. Изпращаме по квота главно до Санкт Петербург - не ни е отказано. Понякога получаваме информационни писма от някои онкологични центрове с предложения, че са готови да приемат пациенти с определени диагнози.