Аденом на хипофизата

Аденомът на хипофизата е доброкачествен тумор на предната хипофизна жлеза.

Хипофизната жлеза е малка структура в мозъка, която контролира жлезите с вътрешна секреция чрез производството на собствени хормони. Аденомът на хипофизата може да бъде хормонално активен и неактивен. Клиничните симптоми на заболяването зависят от този факт, както и от размера на тумора, посоката и скоростта на растежа му..

Основните прояви на аденом на хипофизата могат да бъдат проблеми със зрението, дисфункция на щитовидната жлеза, половите жлези, надбъбречните жлези, нарушен растеж и пропорционалност на определени части на тялото. Понякога заболяването протича безсимптомно.

Какво е?

С прости думи, аденомът на хипофизата е новообразувание на хипофизната жлеза, което може да се прояви с различни клинични симптоми (ендокринни, офталмологични или неврологични нарушения) или в някои случаи да бъде асимптоматично. Има много видове този тумор..

От коя група принадлежи аденомът, зависят неговите особености - патологични прояви, методи за диагностика и лечение.

Причини за развитие

Точните причини за образуването на аденом на хипофизата все още не са установени в неврологията. Съществуват обаче хипотези, които доказват появата на тумор поради инфекциозни явления в нервната система, черепно-мозъчна травма и отрицателното въздействие на различни фактори върху плода. Най-опасните невроинфекции, които могат да доведат до образуване на тумори, включват невросифилис, туберкулоза, бруцелоза, енцефалит, полиомиелит, мозъчен абсцес, менингит, церебрална малария.

Понастоящем неврологията провежда изследвания, насочени към установяване на връзка между образуването на аденом на хипофизата и използването на орални контрацептиви от жени. Учените също изследват хипотеза, която доказва, че туморът може да се появи поради повишена хипоталамусна стимулация на хипофизната жлеза. Този механизъм на развитие на неоплазмата често се наблюдава при пациенти с първичен хипогонадизъм или хипотиреоидизъм..

Класификация

Хипофизните аденоми се класифицират на хормонално активни (произвеждат хипофизни хормони) и хормонално неактивни (не произвеждат хормони).

В зависимост от това кой хормон се произвежда в излишък, хормонално активните аденоми на хипофизата се разделят на:

• пролактин (пролактиноми) - развиват се от пролактиктофи, проявяват се с повишено производство на пролактин;
• гонадотропни (гонадотропиноми) - развиват се от гонадотрофи, проявяват се с повишено производство на лутеинизиращи и фоликулостимулиращи хормони;
• соматотропни (соматотропиноми) - развиват се от соматотрофи, проявяват се чрез повишено производство на соматотропин;
• кортикотропни (кортикотропиноми) - развиват се от кортикотрофи, проявяват се с повишено производство на адренокортикотропен хормон;
• тиреотропни (тиреотропиноми) - развиват се от тиротрофи, проявяват се чрез повишено производство на тиреоид-стимулиращ хормон.

Ако хормонално активен аденом на хипофизната жлеза секретира два или повече хормона, той се нарича смесен.

Хормонално неактивните аденоми на хипофизата се подразделят на онкоцитоми и хромофобни аденоми..

В зависимост от размера:

• пикоаденом (диаметър по-малък от 3 mm);
• микроаденом (диаметър не повече от 10 mm);
• макроаденом (диаметър повече от 10 mm);
• гигантски аденом (40 mm или повече).

В зависимост от посоката на растеж (по отношение на турското седло) аденомите на хипофизата могат да бъдат:

• ендоселарен (растеж на новообразувания в кухината на sella turcica);
• инфраселарен (разпространението на неоплазмата е по-ниско, достига сфеноидния синус);
• супраселарна (разпространение на тумора нагоре);
• ретроселарен (заден растеж на неоплазмата);
• странично (разпространение на неоплазмата в страни);
• анселарен (преден растеж на тумора).

Когато неоплазмата се разпространява в няколко посоки, тя се нарича в тези посоки, в които туморът расте.

Симптоми

Признаците, че аденомът на хипофизата може да се прояви, се различават в зависимост от вида на тумора.

Хормонално активен микроаденом се проявява с ендокринни нарушения, докато неактивен може да съществува няколко години, докато достигне значителни размери или случайно бъде открит при изследване за други заболявания. 12% от хората имат асимптоматични микроаденоми.

Макроаденомът се проявява не само от ендокринни, но и от неврологични нарушения, причинени от компресия на околните нерви и тъкани.

Пролактином

Най-често срещаният тумор на хипофизната жлеза се среща при 30-40% от всички аденоми. Като правило размерът на пролактинома не надвишава 2 - 3 mm. По-често се среща при жените, отколкото при мъжете. Тя се проявява чрез такива признаци като:

• менструални нарушения при жените - нередовни цикли, удължаване на цикъла за повече от 40 дни, ановулаторни цикли, липса на менструация
• галакторея - постоянно или периодично изтичане на кърма (коластра) от млечните жлези, което не е свързано с следродилния период
• невъзможност да забременеете поради липса на овулация
• при мъжете пролактином се проявява чрез намаляване на потентността, увеличаване на млечните жлези, еректилна дисфункция, нарушение на образуването на сперматозоиди, което води до безплодие.

Соматотропином

Той съставлява 20 - 25% от общия брой на аденомите на хипофизата. При деца той се нарежда на трето място по честота на поява след пролактином и кортикотропином. Характеризира се с повишено ниво на растежен хормон в кръвта. Признаци на соматотропином:

• при деца се проявява със симптоми на гигантизъм. Детето бързо набира тегло и ръст, което се дължи на равномерния растеж на костите по дължина и ширина, както и на растежа на хрущяла и меките тъкани. По правило гигантизмът започва в препубертатен период, известно време преди началото на пубертета и може да прогресира до края на формирането на скелета (до около 25 години). Гигантизмът се счита за увеличаване на ръста на възрастен човек над 2 - 2,05 m.
• ако соматотропином се появи в зряла възраст, той се проявява със симптоми на акромегалия - увеличаване на ръцете, краката, ушите, носа, езика, промяна и огрубяване на чертите на лицето, поява на повишена окосменост, брада и мустаци при жените, менструални нарушения. Увеличаването на вътрешните органи води до нарушаване на техните функции.

Кортикотропином

Среща се в 7 - 10% от случаите на аденом на хипофизата. Характеризира се с прекомерно производство на хормони на надбъбречната кора (глюкокортикоиди), това се нарича болест на Иценко-Кушинг.

• „Кушингоиден“ тип затлъстяване - има преразпределение на мастния слой и отлагане на мазнини в раменния пояс, на шията, в надключичните зони. Лицето придобива "лунна", кръгла форма. Крайниците стават по-тънки поради атрофични процеси в подкожната тъкан и мускулите.
• кожни нарушения - розово - лилави стрии по кожата на корема, гърдите, бедрата; повишена пигментация на кожата на лактите, коленете, подмишниците; повишена сухота и лющене на кожата на лицето
• артериална хипертония
• жените могат да имат менструални нарушения и хирзутизъм - повишен растеж на окосмяване по кожата, растеж на брада и мустаци
• при мъжете често се наблюдава намаляване на потентността

Гонадотропином

Рядко се среща сред аденомите на хипофизата. Проявява се с нередности в менструалния цикъл, по-често отсъствие на менструация, намаляване на плодовитостта при мъжете и жените, на фона на намалени или липсващи външни и вътрешни полови органи.

Тиротропином

Също така е много рядко, само при 2 - 3% от аденомите на хипофизата. Неговите прояви зависят от това дали този тумор е първичен или вторичен..

• за първичен тиретропином е характерен хипертиреоидизъм - загуба на тегло, треперене на крайниците и цялото тяло, изпъкналост, лош сън, повишен апетит, повишено изпотяване, високо кръвно налягане, тахикардия.
• за вторичен тиреотропином, т.е. произтичащ от дългосрочно намалена функция на щитовидната жлеза, е характерен хипотиреоидизъм - оток по лицето, забавена реч, наддаване на тегло, запек, брадикардия, суха, лющеща се кожа, дрезгав глас, депресия.

Неврологични прояви на аденом на хипофизата

• зрително увреждане - двойно виждане, страбизъм, намалена зрителна острота на едното или двете очи, ограничаване на зрителните полета. Значителният размер на аденома може да доведе до пълна атрофия на зрителния нерв и слепота.
• главоболие, което не е придружено от гадене, не се променя с промяна в положението на тялото, често не спира приема на лекарства за болка
• назална конгестия поради инвазия в дъното на sella turcica

Симптоми на недостатъчност на хипофизната жлеза

Може би развитието на хипофизна недостатъчност, причинено от компресия на нормалната хипофизна тъкан. Симптоми:

• хипотиреоидизъм
• надбъбречна недостатъчност - повишена умора, ниско кръвно налягане, припадък, раздразнителност, мускулни и ставни болки, електролитни (натриеви и калиеви) метаболитни нарушения, ниска кръвна глюкоза
• намаляване на нивото на половите хормони (естрогени при жените и тестостерон при мъжете) - безплодие, намалено либидо и импотентност, намален растеж на косата при мъжете по лицето
• при децата липсата на хормон на растежа води до спиране на растежа и развитието

Психиатрични признаци

Тези симптоми на аденом на хипофизата са причинени от промени в хормоналните нива в организма. Може да се наблюдава раздразнителност, емоционална нестабилност, плачливост, депресия, агресивност, апатия.

Диагностика

Въпреки такова разнообразие от клинични прояви, можем да кажем, че диагностицирането на аденом на хипофизата е доста трудно събитие..

Това се дължи преди всичко на неспецифичността на много жалби. Освен това симптомите на аденом на хипофизата принуждават пациентите да се обръщат към различни специалисти (офталмолог, гинеколог, терапевт, педиатър, уролог, секс терапевт и дори психиатър). И не винаги тесен специалист може да подозира това заболяване. Ето защо пациентите с такива неспецифични и универсални оплаквания подлежат на преглед от няколко специалисти. В допълнение, кръвен тест за хормонални нива помага при диагностицирането на аденом на хипофизата. Намаляването или увеличаването на редица от тях, в комбинация със съществуващите оплаквания, помага на лекаря да определи диагнозата.

Преди това рентгенографията на sella turcica се използва широко при диагностицирането на аденом на хипофизата. Разкритата остеопороза и разрушаването на гърба на sella turcica, двойният контур на дъното й служи и все още служи като надеждни признаци на аденом. Това обаче са вече късни симптоми на аденом на хипофизата, тоест те се появяват вече със значителен опит от съществуването на аденом.

Модерен, по-точен и по-ранен метод на инструментална диагностика, в сравнение с рентгеновите лъчи, е магнитно-резонансното изобразяване на мозъка. Този метод ви позволява да видите аденом и колкото по-мощно е устройството, толкова по-високи са неговите диагностични възможности. Поради малкия си размер, някои микроаденоми на хипофизата могат да останат неразпознати дори при ядрено-магнитен резонанс. Особено трудно е да се диагностицират нехормонални бавно растящи микроаденоми, които може изобщо да не се проявяват с никакви симптоми..

Лечение на аденом на хипофизата

За лечение на аденом се използват различни техники, чийто избор зависи от размера на новообразуването и естеството на хормоналната активност. Към днешна дата се използват следните подходи:

1. Наблюдение. За тумори на хипофизата, които са малки и хормонално неактивни, лекарите избират подход за изчакване. Ако образованието се увеличи, тогава се предписва подходящо лечение. Ако аденомът не повлиява състоянието на пациента, проследяването продължава..
2. Медикаментозна терапия. Предписването на лекарства на пациент с тумор на хипофизата е показано за премахване на симптомите на заболяването и подобряване на здравето. За тази цел лекарят предписва укрепващи лекарства и витаминни комплекси. Консервативното лечение е показано при малки новообразувания. Изборът на лекарства също зависи от вида на тумора. За соматотропиноми се предписват агонисти на соматостатин (соматулин и сандостатин), за пролактиноми, допаминови агонисти и ерголинови лекарства, за кортикотропином, блокери на стероидогенезата (низорал, мамомит, ориметен).
3. Радиохирургично лечение. Това е съвременен и високоефективен метод на лъчева терапия, основан на унищожаване на тумор чрез лъчение, без извършване на хирургични процедури..
4. Операция. Хирургичното отстраняване на аденома на хипофизата е най-ефективният, но в същото време травматичен метод на терапия. Специалистите имат две възможности за достъп: през носните проходи и чрез отваряне на черепната кухина. Първият подход е за предпочитане, но се използва само за малки аденоми.

Често лечението на аденом на хипофизата изисква комбиниране на няколко от тези техники за постигане на желания резултат..

Прогноза за цял живот

Аденомът на хипофизата принадлежи към доброкачествени новообразувания, но с увеличаване на размера той, подобно на други мозъчни тумори, поема злокачествен ход поради компресия на анатомичните структури, които го заобикалят. Размерът на тумора определя и възможността за пълното му отстраняване. Аденомът на хипофизата с диаметър повече от 2 cm е свързан с вероятността от следоперативен рецидив, който може да настъпи в рамките на 5 години след отстраняването.

Прогнозата на аденом зависи и от неговия тип. По този начин, с микрокортикотропиноми, 85% от пациентите показват пълно възстановяване на ендокринната функция след хирургично лечение. При пациенти със соматотропином и пролактином тази цифра е много по-ниска - 20-25%. Според някои данни средно след хирургично лечение се наблюдава възстановяване при 67% от пациентите, а броят на рецидивите е около 12%.

В някои случаи при кръвоизлив в аденом настъпва самолечение, което най-често се наблюдава при пролактиноми.

Аденом на хипофизата - каква е причината за късното диагностициране? Какви методи могат да се използват за излекуване или премахване на образуването?

Аденомът на хипофизната жлеза е тумор (най-често доброкачествен) на жлезистата тъкан на хипофизната жлеза, който се развива в предния и средния (междинен) лоб - аденохипофизата. Локализира се в областта на sella turcica, разположена в клиновидната кост в основата на черепа. Пиковата честота се среща във възрастовия диапазон от 30 до 50 години. Поради безсимптомния (най-често) ход в ранните етапи, степента на откриване е изключително ниска: само 2 души на 100 хиляди население. Прогресирайки, тя се проявява като ендокринни, неврологични и невро-офталмологични нарушения. Съставя 1/6 от всички мозъчни тумори.

Причини

Причината често е неясна. Сред възможните провокиращи фактори:

• хипогонадизъм;
• хипотиреоидизъм;
• продължителна или неконтролирана употреба на орални контрацептиви;
• интоксикация;
• невроинфекция (миелит, туберкулоза, бруцелоза, полиомиелит, паразитни заболявания на централната нервна система, менингит, енцефалит, ботулизъм, церебрална малария, ХИВ инфекция, абсцес на мозъка);
• сложен ход на раждането;
• патологии на бременността, формирани под въздействието на неблагоприятни фактори (пушене, алкохолизъм, лоши условия на околната среда, повишена нервност);
• черепно-мозъчна травма.

Връзката на аденома на хипофизата с наследствено предразположение не е доказана, но такава диагноза най-често се поставя на лица, в семейството на които редовно се наблюдават различни ендокринни патологии.

Симптоми

В ранните етапи тя протича безсимптомно. С увеличаване на тумора клиничната картина представлява комплекс от 3 групи симптоми - неврологични, невро-офталмологични и хормонални.

Психосоматика

Това са неврологичните симптоми на аденом на хипофизата:

• главоболие;
• увреждане на черепните нерви, което се проявява с окуломоторни нарушения;
• увреждане на тригеминалния нерв, поради което могат да се наблюдават затруднени изражения на лицето, парализа на дъвкателните мускули, атрофия на лицевия скелет (той губи обичайните си контури и „плува“), мускулни крампи, спазми и остра болка;
• редуващи се синдроми (двигателни и сензорни нарушения);
• диенцефални синдроми: психични разстройства, адипозогенитална дистрофия, кахексия, увреждане на паметта, нарушения на съня, намалена работоспособност, дезориентация в пространството;
• вегетативно-съдови реакции: аритмия, замаяност, тахикардия, умора, гадене, метеоризъм, проблеми с уринирането, учестено дишане, болки в ставите, треска или студени тръпки;
• оклузивни симптоми - пристъпи на силно главоболие поради внезапно движение или напрежение, придружени от повръщане и брадикардия.

Невро-офталмологични признаци

Определя се от симптоматиката на хиазмалния синдром:

• битемпорална хемианопсия - частична слепота;
• намалена зрителна острота;
• атрофия на очното дъно;
• хемианопсични скотоми - двустранни слепи петна в зрителното поле;
• атрофия или претоварен оптичен диск;
• амавроза - абсолютна слепота.

Хормонални симптоми

Хиперсекреция на пътища

Симптоми на соматотропином

• Акромегалия;
• гигантизъм;
• метаболитно заболяване;
• проблеми с дихателната система;
• сърдечна недостатъчност;
• ендокринни патологии;
• проблеми с ODA.

Симптоми на кортикотропином

• затлъстяване с тънки крайници, луновидно лице;
• стрии, трофични язви, абсцеси по кожата;
• прекомерно окосмяване на тялото (дори при жени);
• безплодие;
• нарушение на менструалния цикъл (при жените), импотентност (при мъжете);
• остеопороза;
• мускулна слабост.
• хипертония;
• диабет;
• уролитиаза, пиелонефрит;
• нарушение на съня;
• промени в настроението от еуфория до депресия;
• намален имунитет.

• прогресивна хиперпигментация на кожата;
• надбъбречна недостатъчност;
• офталмологични и неврологични нарушения.

Симптоми на пролактинома

• нарушения на яйчниково-менструалния цикъл: отсъства, рядка или честа, кратка или дълга, оскъдна или обилна менструация;
• безплодие;
• галакторея;
• хирзутизъм (растеж на косата по мъжки модел);
• намалено либидо, фригидност;
• акне;
• нивото на пролактин надвишава нормата - повече от 23 ng / ml.

• импотентност,
• намалено либидо;
• безплодие;
• гинекомастия (уголемяване на млечните жлези);
• галакторея;
• нивото на пролактин надвишава нормата - повече от 21,4 ng / ml.

Всички пациенти, независимо от пола, също имат метаболитни нарушения и психоемоционални нарушения..

Симптоми на тиреотропином

• Раздразнителност, истерия, нервност;
• безсъние;
• тремор на крайниците;
• хиперхидроза;
• тахикардия;
• предсърдно мъждене;
• отслабване;
• повишен апетит;
• запек, диария, метеоризъм.

Хипопитуитаризъм

• Слабост, умора;
• загуба на тегло или обратно затлъстяване;
• болка в корема;
• хипотония;
• образуването на оток;
• проблеми с изпражненията;
• увреждане на паметта;
• анемия;
• намалено сексуално желание;
• остеопороза.

Дефицитът на някои хормони, причинен от аденом на хипофизата, може да доведе до кома и дори смърт..

Всички горепосочени симптоми са и усложнения успоредно, вариращи от безвредно замайване и завършващи с кома или дори смърт. Невро-офталмологичните последици (слепота) и всички видове синдроми (на Иценко-Кушинг, Нелсън и др.) Са особено опасни..

Подобно на други тумори, аденомите на хипофизата се различават по посока на растеж, размер, хистология и активност. Следователно има много класификации, те непрекъснато се разширяват и допълват от нови видове..

В зависимост от причините

• Основна

Туморът се образува, когато първоначално хипофизната жлеза е незабавно повредена. Нито хипоталамусът, нито неговите освобождаващи хормони участват в образуването му..

Поражението на хипоталамуса води до нарушаване на функционалните свойства на хипофизната жлеза. Освобождаващите хормони на хипоталамуса го стимулират, поради което клетките на жлезата започват да растат - така се образува вторичен аденом.

В зависимост от хистологията

Това е международната класификация на туморите на ЦНС, дадена от СЗО през 1979 г.:

• хромофобна - няма хормонална активност;
• ацидофилен (еозинофилен) - придружен от повишено производство на растежен хормон, води до развитие на акромегалия - патология, характеризираща се с увеличаване на ръцете, краката, лицевата част на черепа;
• базофилен хипофизен аденом - произвежда адренокортикотропен хормон, води до развитие на хиперкортизолизъм (синдром на Иценко-Кушинг), поради хиперпродукция на кортизол, пациентът страда от тежко затлъстяване, хипертония и депресия;
• смесен ацидобазофилен - не е придружен от нарушение на синтеза на хормони;
• аденокарцином - злокачествено новообразувание, което нарушава основните функции на хипофизната жлеза, може да доведе до кома и смърт, характеризира се с доста бърз растеж.

В зависимост от активността

Класификация от С. Ю. Касумова

• гонадотропином - FSH / LH-секретиращ (фоликулостимулиращ / лутеинизиращ хормон);
• кортикотропином (кортикотропен аденом на хипофизата) - АКТХ-секретиращ (адренокортикотропен хормон);
• пролактином - PRL-секретиращ (пролактин, лактогенен хормон);
• смесена - отделяща два или повече хормона наведнъж;
• соматотропином - STH-секретиращ (соматотропен хормон);
• тиреотропином - секретиращ TSH (тиреостимулиращ хормон).

• хромофобни - е свръхрастеж на хромофобни клетки (това е доброкачествена неоплазма, тя се увеличава до огромен размер);
• онкоцитом - доброкачествен тумор на епителни, нефункциониращи клетки.

Хормонално неактивен аденом на хипофизата е трудно да се диагностицира, тъй като състоянието най-често е асимптоматично.

В отделна група Касумова отдели злокачествен аденом на хипофизата. Диагностицира се изключително рядко. Характеризира се с развитието на хипопитуитаризъм, зрително увреждане и неврологични разстройства.

Класификация на Ковач и хърват

Разработен през 1995г. Учените са предложили да се разграничат такива видове аденоми като:

• кортикотрофни;
• мамоматотрофни;
• нем;
• плуригормонал;
• соматотрофни;
• тиротрофни.

В зависимост от посоката на растеж

Типът се определя от посоката на растеж на тумора спрямо турското седло.

В ранните етапи се диагностицира ендозеларен аденом на хипофизата - расте в кухината на sella turcica, не се простира извън нейните граници. Веднага след като се разпространи по-нататък, на него вече е присвоен статус endoextrasellar. Тя от своя страна може да бъде от различни видове:

• инфраселарен - разпространява се отдолу, достига до сфеноидния (основен) синус и навлиза в носоглътката;
• супраселарна - нарастваща нагоре в черепната кухина;
• ретроселарна - навлизаща навътре, в задната черепна ямка или под твърдата мозъчна обвивка на кливуса;
• страничен (латерозеларен) - простиращ се отстрани, запълващ кавернозния синус, дъното на средната черепна ямка, протичаща под твърдата мозъчна обвивка;
• анселарен - излиза на повърхността, в решетъчен лабиринт, орбита.

Ако туморът расте в няколко посоки наведнъж, името се формира от горното. Например, супраселарно-латерално.

В зависимост от размера

Тъй като размерът на образованието варира, се разграничават следните групи:

• микроаденоми - до 16 mm, не се наблюдават морфологични промени в размера на турското седло;
• малки - от 16 до 25 мм;
• средно - от 26 до 35 мм;
• големи - от 36 до 59 мм;
• гигант (макроаденом) - повече от 60 mm.

Понякога вътре в хромофобния тумор се образуват кухини, които са пълни с протеинова течност. В този случай се диагностицира кистозната форма..

Диагностика

За откриване на аденом на хипофизата се използват различни методи.

Клинична

• Консултация на невролог;
• консултация с невро-офталмолог: оценяват се остротата, ъгълът и зрителното поле, откриват се окуломоторни нарушения, изследва се състоянието на очното дъно;
• консултация с ендокринолог: диагностицират се хормонални нарушения, предписва се медикаментозно лечение за тяхното отстраняване.

Лаборатория

• Общи изследвания на кръвта и урината, биохимия, детерминанта на съсирването на кръвта;
• анализи за хормони: степента на концентрация на тропини (пролактин, соматотропин, кортикотропин, тиротропин, соматомедин) и ендокринни хормони (пол, трийодтиронин, тироксин, кортизол);
• ултразвуково изследване на вените на краката;
• електрокардиограма.

Диагностичните методи на невроизобразяване се използват широко за откриване на аденом на хипофизата. Например, краниографията е рентгенова снимка на костите на черепа. Извършват се зрителни странични, прави и параназални синуси. Определят се размерите на турското седло, морфологичните промени в неговата структура и форма. Потвърждение на диагнозата са такива трансформации като разширен вход, двойно контурно дъно, остеопороза на предните процеси на клиновидната кост и гръбнака, разрушаване на горния клив.

Но най-ефективната от всички е ЯМР диагностиката. Ядрено-магнитен резонанс е основният метод за туморно изобразяване. Обикновено се използва подобрение на контраста (KU), така че чувствителността на устройството да е поне 90%. На изображенията се виждат някои морфологични промени без използване на контраст:

• промяна в размера на жлезата;
• изтъняване на стените на турското седло;
• отхвърлянето му;
• изместване на фунията на хипофизата.

Как изглежда на ЯМР:

• в режим Т1 (време на надлъжно отпускане) без CU, туморът обикновено не се откроява на фона на хипофизната жлеза;
• в режим T1 с KU на изображенията става видима заоблена област, която се откроява в сравнение с останалата част на хипофизната жлеза;
• в режим T2 (време на напречно отпускане) картината може да бъде различна.

Тъй като туморът често се развива асимптоматично, в повечето случаи той се открива случайно, когато MRI се предписва по други медицински причини. Това може да бъде главоболие, различни неврологични симптоми или черепно-мозъчна травма. Обемните образувания, разкрити в хода на томографията в тъканите на жлезата, се наричат ​​инциденталома на хипофизната жлеза (IG). След аутопсията диагнозата се изяснява: при 30% това са микроаденоми, при 60% - макроаденоми, при 10% - кисти и други новообразувания.

Лечение

Лечението на аденом на хипофизата се извършва по различни методи. Те зависят от неговия размер, посока на растеж и активност. Ако е малък, хормонално неактивен и не оказва съществен ефект върху състоянието на пациента, се избират бъдещи тактики. Пациентът редовно идва на посещение при ендокринолог, периодично взема тестове и прави ЯМР, благодарение на което се следи динамиката на заболяването. Докато туморът не расте и не увеличи синтеза на хормони, наблюдението продължава. Веднага след като се диагностицират някакви морфологични промени, се взема решение кой терапевтичен курс ще бъде по-ефективен. Това отчита индивидуалните характеристики на пациента и характеристиките на новообразуването..

Медикаментозна терапия

Рядко се използва. Аденомът на хипофизната жлеза се диагностицира най-често в последните етапи от развитието на тумора, когато единственият изход е хирургичната намеса и лекарствата вече не са ефективни. Те обаче се предписват в онези редки случаи, когато формата на заболяването все още не е започнала..

Използва се главно за пролактином и соматропином. Те са чувствителни към лекарства, които блокират излишния синтез на хормони. Това нормализира хормоналните нива, като по този начин възстановява физическото и психологическото здраве. Трябва обаче да разберете, че аденомът от такова лечение не става по-малък и не се разтваря..

Допаминовите антагонисти се предписват за пролактинома:

• Бромокриптин;
• Перголид;
• Каберголин;
• Ропинирол;
• Прамипексол;
• Апоморфин.

Със соматотропином се предписват гореспоменатите допаминови антагонисти, както и аналози на соматостатин и агонисти на рецептора на растежен хормон:

• Генфастат;
• Октреотид;
• Octretex;
• Октрид;
• Сандостатин;
• Серакстал;
• Соматулин.

Предписването на лекарства за аденом на хипофизата също може да преследва целта за облекчаване на симптомите. Не може да бъде:

• стимуланти на нервната система за премахване на постоянна умора и слабост (метилурацил, пентоксил, левамизол);
• диуретици срещу подпухналост;
• лекарства за желязо за лечение на анемия;
• ноотропи за нормализиране на психо-емоционалната сфера (Piracetam, Nootropil, Lucetam).

Във всеки случай се назначава отделен списък с лекарства в зависимост от това дали туморът е активен или не и какви хормони произвежда, както и като се вземат предвид индивидуалните характеристики на организма..

Хирургия

Тъй като степента на откриване поради безсимптомност е изключително ниска, диагнозата често се поставя дори при напреднали форми, когато единственото лечение е операция за отстраняване на аденом на хипофизата. Въпреки високата си ефективност, той е много травматичен метод на терапия..

Извършва се в Центровете по неврохирургия, оборудвани с екипирана ендоневрохирургична операционна зала, където работи екип от опитни неврохирурзи. В същото време квалифицирани специалисти в областта на реанимацията, невроофталмологията, рентгенологията, невроендокринологията, морфологията, отоневрологията и рентгенологията са непрекъснато дежурни и готови да окажат цялата възможна помощ. Те наблюдават състоянието на пациента както по време на операцията, така и по време на рехабилитационния период.

Характеристиките на хирургичната интервенция за тази диагноза съдържат клинични насоки, разработени от Асоциацията на неврохирурзите на Русия през 2014 г..

Методи за намеса

Днес има два начина за хирургично отстраняване на аденом на хипофизата:

1. Ендоскопско трансназално отстраняване на аденом през носа.
2. Краниотомия (отваряне на кухината).

Първият метод е за предпочитане поради минимална травма.

Трансназален транссфеноидален ендоскопски метод за отстраняване на аденом на хипофизата

Показания

Планирана операция за отстраняване на аденом на хипофизата се предписва, ако са налице следните симптоми:

• активен туморен растеж;
• зрително увреждане;
• неврологични дефекти;
• ендокринни синдроми, медикаментозното лечение на които е неефективно.

Показания за спешни, спешни операции:

• прогресивно влошаване на зрението - бързо прогресираща слепота;
• оклузия;
• обширен черепно кръвоизлив;
• рязък растеж на тумор при бременна жена.

Обучение

Преди операцията пациентът се подлага на задължителен УНГ преглед. Оториноларингологът оценява:

• наличието на възпаление, при което трансназалната хирургия е противопоказана;
• изкривяване на носната преграда;
• хипертрофия (удебеляване) на турбината;
• наличието на костен растеж.

При откриване на наличие на възпалителни огнища, пациентът се изпраща на рентгенова снимка на параназалните синуси, за да потвърди диагнозата.

Ако УНГ прегледът не разкри никакви противопоказания за операцията, тогава пациентът се изпраща за консултация с анестезиолога. Той оценява степента на операционен и анестетичен риск и дава препоръки.

Протокол за трансназално отстраняване на аденом

Етап I - назален:

1. Латерализация на турбината и премахване на анатомични препятствия, за да се получи достъп до основния синус.
2. Визуализация (инспекция).
3. Коагулация за излагане на стената на основния синус.

Етап II - сфеноидален:

1. Резекция на задната носна преграда.
2. Сфеноидотомия със свредло.
3. Резекция на синусовата преграда.

Етап III - извънзелен:

1. Трепанация на дъното на турското седло.
2. Дисекция на твърдата мозъчна обвивка.
3. Премахване на тумора.

IV етап - пластика на следоперативни дефекти.

Запечатване на кухината на седлото с медицински лепила, специални пластини или автотъкан.

Следоперативните усложнения включват назална ликорея (изтичане на цереброспинална течност от носната кухина, причинено от увреждане на черепа) и менингит. Смъртността е 1,2%. Рискът от смъртност се увеличава с:

• гигантски мегааденом;
• психични разстройства;
• не напълно отстранен тумор;
• над 60 годишна възраст.

Пълното отстраняване на аденому чрез трансназалния метод се постига средно при 79% от пациентите. На останалите 21% се предписва радиохирургично лечение. Това е най-модерният и високоефективен метод. Позволява ви да избягвате хирургични манипулации. Туморът се унищожава чрез радиация. Въпреки това, той се използва доста рядко поради две причини: твърде висок риск от усложнения поради излагане на радиация и висока цена на процедурата..

Специални случаи

Възрастови особености

Най-често се диагностицира при възрастни на възраст между 30 и 50 години. Рисковата група включва преди всичко хора с асоциално поведение, водещи твърде „активен“, но погрешен начин на живот. Участието в битки често води до TBI. Общуването с болни хора, живеещи на улицата, увеличава риска от опасни инфекции. Лошото хранене, антихинитарните условия - всички тези фактори косвено причиняват развитието на аденом на хипофизата.

Изключително рядко се среща при деца. В повечето случаи това се обяснява с патологиите на бременността, когато вътрематочното образуване на мозъка и централната нервна система на бебето е било придружено от пушене или прием на наркотици от жената. Втората причина за тази диагноза при новородени е сложният труд, когато възникне мозъчно увреждане..

Полови характеристики

При жените и мъжете се среща с еднаква честота.

Напоследък лекарите все повече свързват аденома на хипофизата при жените с постоянен прием на орални контрацептиви. В този случай най-честите симптоми са растеж на окосмяване по мъжкото тяло и различни менструални нарушения..

При мъжете травматичната мозъчна травма е най-честата причина. Симптомите включват женско затлъстяване, подуване на гърдите и импотентност..

По време на бременност

Бременността, усложнена от аденом, е доста опасна. През този период хипофизната жлеза вече се увеличава с размер почти 2 пъти. При наличие на тумор това води до компресия на зони от мозъка, разположени наблизо. Последствията са силно главоболие и слепота. Ако това е пролактином, той може да причини контракции по всяко време, което ще предизвика спонтанен аборт или преждевременно раждане..

Въпроси и отговори

Възможно ли е да се излекува аденом на хипофизната жлеза без операция?

Да, сега се извършва радиохирургично лечение на аденом, когато той е унищожен с помощта на лъчение. Тя ви позволява да правите без операция.

Кой лекар лекува болестта?

За първоначална консултация трябва да се консултирате с ендокринолог. Освен това, в зависимост от размера, посоката на растеж и активността на аденома, той може да бъде пренасочен директно към неврохирург за операция или да се ангажира с предварителна корекция на хормоналните нива..

Възможно ли е да се слънчеви бани?

Няма абсолютни противопоказания, но най-важното - без фанатизъм.

Мога ли да храня бебето си с кърма??

С пролактинома - определено не. За други видове тумори - по преценка на лекуващия лекар.

Аденом на хипофизната жлеза на мозъка: операция, симптоми, лечение и последици

Аденомът на хипофизната жлеза на мозъка (AHGM) е тумор на жлезистата тъкан на мозъчния епидидимис. Хипофизната жлеза е важна ендокринна жлеза в човешкото тяло, разположена в долната част на мозъка в хипофизната ямка на sella turcica. Този малък орган на ендокринната система, при възрастен с тегло само 0,7 g, е отговорен за собственото производство на хормони и контрол върху синтеза на хормони от щитовидната и паращитовидните жлези, пикочните органи. Хипофизната жлеза участва в регулирането на метаболизма на водата и мазнините, отговаря за растежа и теглото на човек, развитието и функционирането на вътрешните органи, началото на раждането и кърменето, формирането на репродуктивната система и т. Н. Не напразно лекарите наричат ​​тази жлеза „виртуозен диригент“, който контролира звука на голям оркестър. където оркестърът е цялото ни тяло.

Схематично представяне на местоположението на тумора.

Но, за съжаление, уникален орган, без който не е възможно добре координиран функционален баланс в организма, не е защитен от патологични образувания или заболявания въз основа на хормонални и / или неврогенни нарушения. Едно от сериозните заболявания е аденом, при който жлезистият, хормонално активен епител на хипофизната жлеза на мозъка нараства патологично, което може да доведе до увреждане на пациента.

Аденомите могат да бъдат активни (AAH) и неактивни (NAG). В първия случай хормоналният фон страда от излишък на секретирани хипофизни хормони. Във втория случай туморният масив дразни, изстисква близко разположени тъкани и зрителният нерв е по-често засегнат. Струва си да се отбележи, че силно увеличените пропорции на активен патологичен фокус също влияят негативно на вътречерепните тъкани, които са наблизо. Предлагаме от статията да научите за други характеристики на патологията, включително спецификата на лечението.

Епидемиология: причини, честота

Факторът, който стимулира развитието на тумори на хипофизата, все още не е идентифициран, поради което той остава основният предмет на изследване. Експерти по отношение на вероятни причини само гласови версии:

• черепно-мозъчна травма;
• невроинфекция на мозъка;
• пристрастявания;
• бременност 3 или повече пъти;
• наследственост;
• прием на хормонални лекарства (например контрацептиви);
• хроничен стрес;
• артериална хипертония и др..

Неоплазмата не е толкова рядка; в общата структура на мозъчните тумори тя представлява 12,3% -20% от случаите. По честота на поява той се нарежда на 3-то място сред невроектодермалните неоплазии, на второ място след глиални тумори и менингиоми. Болестта обикновено е с доброкачествен характер. Медицинската статистика обаче е записала данни за изолирани случаи на злокачествена трансформация на аденом с образуване на вторични огнища (метастази) в мозъка..

Патологичният процес се диагностицира по-често при жените (около 2 пъти повече), отколкото при мъжете. По-долу са данните за разпределението на възрастите въз основа на 100% от пациентите с клинично потвърдена диагноза. Епидемиологичният пик настъпва на възраст 35-40 години (до 40%), на 30-35 години заболяването се определя при 25% от пациентите, на 40-50 години - при 25%, 18-35 и на възраст над 50 години - 5% за всеки възрастова категория.

Според статистиката около 40% от пациентите имат неактивен тумор, който не секретира излишно хормонални вещества и не засяга ендокринния баланс. При приблизително 60% от пациентите се определя активно образование, характеризиращо се с хиперсекреция на хормони. Около 30% от хората стават инвалиди поради последствията от агресивен аденом на хипофизата.

Класификация на аденомите на хипофизната жлеза на мозъка

Хипофизният фокус се формира в предния лоб на жлезата (в аденохипофизата), който представлява по-голямата част от органа (70%). Болестта се развива, когато една клетка мутира, в резултат на което тя излиза от имунния надзор и отпада от физиологичния ритъм. Впоследствие чрез многократно разделяне на прекурсорната клетка се образува анормална пролиферация, състояща се от група идентични (моноклонални) клетки. Това е аденом, такъв механизъм на развитие е най-чест. В редки случаи обаче лезията може първоначално да произхожда от един клетъчен клон, а след рецидив - от друг.

Патологичните образувания се различават по активност, размер, хистология, характер на разпределение, вид секретирани хормони. Вече разбрахме какъв тип аденоми на активност са - хормонално активни и хормонално неактивни. Растежът на дефектна тъкан характеризира параметъра на агресивност: туморът може да бъде неагресивен (малък и не е склонен към разширяване) и агресивен, когато достигне големи размери и нахлуе в съседни структури (артерии, вени, нервни клони и др.).

Голям аденом след отстраняване.

Според размера на аденома на хипофизата, ГМ са от следните видове:

• микроаденоми (по-малко от 1 cm в диаметър);
• мезоаденоми (1-3 см);
• големи (3-6 см);
• гигантски аденоми (по-големи от 6 см).

AGGM за разпространение са разделени на:

• ендоселарна (в рамките на хипофизната ямка);
• ендоекстраселарен (отвъд ориентирите на седлото), който се разпространява:

► супраселарно - в черепната кухина;

► латерозеларна - в кавернозния синус или под твърдата мозъчна обвивка;

► инфраселарен - растат надолу към сфеноидния синус / назофаринкса;

► анселарно - засягат етмоидния лабиринт и / или орбита;

► ретроселарно - в задната черепна ямка и / или под склона Блуменбах.

Имената на аденомите са разпределени хистологично:

• хромофобни - неоплазии, образувани от бледи, неясно контурирани аденохипофизарни клетки на хромофоби (общ тип, представен от NAG);
• ацидофилни (еозинофилни) - тумори, създадени от алфа клетки с добре развит синтетичен апарат;
• базофилни (мукоидни) - неопластични образувания, които се развиват от базофилни (бета-клетки) аденоцити (най-редкият тумор).

Сред хормонално активните аденоми има:

• пролактиноми - активно секретират пролактин (най-често срещаният тип);
• соматотропиноми - произвеждат излишен соматотропен хормон;
  • кортикотропиноми - стимулират производството на адренокортикотропин;
  • гонадотропиноми - засилват синтеза на хорион гонадотропин;
  • тиреотропиноми - дават голямо освобождаване на TSH или тиреостимулиращ хормон;
  • комбинирани (полихормонални) - секретират от 2 или повече хормона.

Клинични прояви на тумора

Много симптоми от страна на пациентите, както те самите подчертават, първоначално не се приемат сериозно. Болестите често са свързани с банално преумора или, например, стрес. Всъщност проявите могат да бъдат неспецифични и забулени за дълго време - 2-3 години или повече. Обърнете внимание, че естеството и интензивността на симптомите зависят от степента на агресия, вида, локализацията, обема и много други характеристики на аденома. Клиниката за неоплазма се състои от 3 симптоматични групи.

1. Неврологични признаци:

• главоболие (повечето пациенти го изпитват);
• нарушена инервация на очните мускули, което причинява окуломоторни нарушения;
• болезнени усещания по клоните на тригеминалния нерв;
• симптоми на хипотомичен синдром (VSD реакции, психичен дисбаланс, проблеми с паметта, фиксираща амнезия, безсъние, нарушена волева активност и др.);
• прояви на оклузивно-хидроцефален синдром в резултат на блокада на изтичането на цереброспиналната течност на нивото на интервентрикуларния отвор (нарушение на съзнанието, съня, главоболие при движение на главата и др.).

1. Очни симптоми от нервен тип:

• забележимо несъответствие в зрителната острота на едното око от другото;
• постепенна загуба на зрение;
• изчезването на горните полета на възприятие и на двете очи;
• загуба на зрителното поле на носните или темпоралните области;
• атрофични промени в очното дъно (определени от офталмолог).

1. Ендокринни прояви в зависимост от производството на хормони:

• хиперпролактинемия - отделяне на коластра от гърдата, аменорея, олигоменорея, безплодие, поликистоза на яйчниците, ендометриоза, намалено либидо, растеж на косата, спонтанни аборти, проблеми с потентността при мъжете, гинекомастия, лошо качество на сперматозоидите за зачеване и др.;
• хиперсоматотропизъм - увеличаване на размера на дисталните части на крайниците, веждите, носа, долната челюст, скулите или вътрешните органи, пресипналост и грубост на гласа, мускулна дистрофия, трофични промени в ставите, миалгия, гигантизъм, затлъстяване и др.
• Синдром на Иценко-Кушинг (хиперкортизолизъм) - диспластично затлъстяване, дерматози, остеопороза на костите, фрактури на гръбначния стълб и ребра, дисфункция на репродуктивните органи, хипертония, пиелонефрит, стрии, имунодефицитни състояния, енцефалопатия;
• симптоми на хипертиреоидизъм - повишена раздразнителност, неспокоен сън, променливо настроение и безпокойство, загуба на тегло, треперене на ръцете, хиперхидроза, прекъсвания на сърдечния ритъм, висок апетит, чревни нарушения.

Приблизително 50% от хората с аденом на хипофизата развиват симптоматичен (вторичен) диабет. 56% са диагностицирани със загуба на зрителната функция. В една или друга степен почти всеки изпитва симптоми, класически за хипофизната церебрална хиперплазия: главоболие (над 80%), психоемоционални, метаболитни, сърдечно-съдови нарушения.

Методи за диагностика на патология

Специалистите се придържат към една диагностична схема, ако човек подозира тази диагноза, която предвижда:

• преглед от невролог, ендокринолог, офталмолог, УНГ лекар;
• лабораторни тестове - общи изследвания на кръв и урина, биохимия на кръвта, кръвни тестове за концентрация на захар и хормон (пролактин, IGF-1, кортикотропин, TSH-T3-T4, хидрокортизон, женски / мъжки полови хормони);
• изследване на сърцето на ЕКГ апарат, ехография на вътрешни органи;
• ултразвуково изследване на съдовете на вените на долните крайници;
• Рентгенова снимка на костите на черепа (краниография);
• компютърна томография на мозъка, в някои случаи има допълнителна необходимост от ЯМР.

Обърнете внимание, че специфичността на вземането на проби и изследването на биологичен материал за хормони е, че не се правят заключения след първия преглед. За надеждността на хормоналната картина е необходимо наблюдение в динамика, тоест ще е необходимо многократно да дарявате кръв на определени интервали за изследвания..

Принципи на лечение на заболяванията

Нека направим резервация веднага, с тази диагноза пациентът се нуждае от висококвалифицирана медицинска помощ и постоянно наблюдение. Следователно не е необходимо да разчитате на случайността, вярвайки, че туморът ще се разреши и всичко ще премине. Огнището не може да се премахне само! При липса на адекватна терапия опасността от инвалидност с необратими функционални увреждания е твърде голяма, случват се и смъртоносни случаи от последиците.

В зависимост от тежестта на клиничната картина, на пациентите се препоръчва да решат проблема чрез операция или / и чрез консервативни методи. Основните терапевтични процедури включват:

• неврохирургия - отстраняване на аденом чрез трансназален достъп (през носа) под ендоскопски контрол или чрез транскраниален метод (прави се стандартна краниотомия във фронталната част) под контрола на флуороскоп и микроскоп;

90% от пациентите се оперират трансназално, 10% се нуждаят от транскраниална ектомия. Последната тактика се използва за масивни тумори (повече от 3 см), асиметричен растеж на новообразувана тъкан, лезия извън седлото, тумори с вторични възли.

• медикаментозно лечение - употребата на лекарства от редица агонисти на допаминовите рецептори, пептид-съдържащи агенти, целеви лекарства за корекция на хормони;
• лъчетерапия (лъчелечение) - протонна терапия, гама терапия от разстояние с помощта на системата Gamma Knife;
• комбинирано лечение - ходът на програмата съчетава няколко посочени терапевтични тактики наведнъж.

Не да използва операцията, но да препоръча наблюдение на човек с диагноза аденом на хипофизата, лекарят може при липса на фокални неврологични и офталмологични нарушения в хормонално неактивното поведение на тумора. Такъв пациент се управлява от неврохирург в тясно сътрудничество с ендокринолог и офталмолог. Отделението се изследва систематично (1-2 пъти годишно), като се позовава на ЯМР / КТ, очен и неврологичен преглед, измерване на хормони в кръвта. Успоредно с това лицето преминава целенасочени курсове за поддържаща терапия.

Тъй като хирургичната интервенция е водещото лечение за аденом на хипофизата, накратко ще подчертаем хода на хирургичния процес на ендоскопска хирургия..

Трансназална хирургия за отстраняване на аденом на хипофизната жлеза на мозъка

Това е минимално инвазивна процедура, която не изисква краниотомия и не оставя след себе си никакви козметични дефекти. Извършва се по-често под местна упойка, основното устройство на хирурга ще бъде ендоскоп. Неврохирургът използва оптично устройство за отстраняване на мозъчен тумор през носа. Как се прави всичко?

• По време на процедурата пациентът е в седнало или полуседнало положение. Тънка ендоскопска тръба (не повече от 4 mm в диаметър), снабдена с видеокамера в края, се поставя внимателно в носната кухина.
• Изображение на лезията и съседните структури в реално време ще бъде предадено на интраоперативния монитор. С напредването на ендоскопската сонда хирургът извършва серия от последователни манипулации, за да се доближи до интересуващата част от мозъка.
• Първо, носната лигавица се отделя, за да се разкрие и отвори предната стена. След това се изрязва тънката костна преграда. Зад него се намира желаният елемент - турското седло. В дъното на sella turcica се прави малка дупка, като се отделя малко парче кост.
• Освен това микрохирургичните инструменти, поставени в канала на ендоскопната тръба, през достъпа, образуван от хирурга, постепенно отделят патологичните тъкани, докато туморът елиминиран напълно..
• На последния етап отворът, създаден в дъното на седлото, се затваря с костен фрагмент, който се фиксира със специално лепило. Носните проходи се обработват старателно с антисептици, но не се тампонират.

Пациентът се активира в ранния период - още на първия ден след нискотравматичната неврооперация. Изписването от болницата се издава за около 3-4 дни, след което ще трябва да преминете специален курс за рехабилитация (антибиотична терапия, физиотерапия и др.). Въпреки претърпяната операция за изрязване на аденома на хипофизата, някои пациенти ще бъдат помолени допълнително да се придържат към хормонозаместителна терапия.

Рисковете от интра- и следоперативни усложнения по време на ендоскопската процедура са сведени до минимум - 1% -2%. За сравнение, отрицателни реакции от различно естество след транскраниална резекция на AHM се наблюдават при около 6-10 души. от 100 оперирани пациенти.

След трансназална сесия повечето хора изпитват затруднения в назалното дишане за известно време, дискомфорт в носоглътката. Причината е необходимото интраоперативно унищожаване на отделни структури на носа, в резултат на това болезнени симптоми. Дискомфортът в областта на носоглътката обикновено не се разглежда като усложнение, ако не се засилва и не трае дълго (до 1-1,5 месеца)..

Окончателната оценка на ефекта от операцията е възможна само след 6 месеца с помощта на ЯМР изображения и резултатите от хормонални тестове. Като цяло, при навременна и правилна диагноза и операция, висококачествена рехабилитация, прогнозата е благоприятна..

Заключение

Много е важно да се търсят най-добрите неврохирургични специалисти.... Заминаването в чужбина е мъдро решение, но не всеки може да се справи финансово, например лечение в Израел или Германия.

Централна военна болница в Прага.

Моля, имайте предвид, че Чешката република е не по-малко успешна в областта на мозъчната неврохирургия. В Чешката република аденомите на хипофизата се оперират успешно с помощта на най-съвременните аденомектомични технологии, а също така технически безотказно и с минимални рискове. Разликата между Чехия и Германия / Израел е, че услугите на чешките клиники са поне половината от цената, а медицинската програма винаги включва пълна рехабилитация.